胃切除術(shù)后頑固性胃癱的診治探討

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(中國(guó)人民解放軍第463醫(yī)院普通外科，遼寧 沈陽(yáng) 110042)

術(shù)后胃癱綜合征(PGS)是指手術(shù)后以繼發(fā)胃功能性排空障礙為特征的胃動(dòng)力紊亂綜合征，而無(wú)機(jī)械性梗阻因素，尤以胃術(shù)后多見(jiàn)。2008年1月—2012年3月，我院有4例病人在胃切除術(shù)后出現(xiàn)頑固性PGS，經(jīng)胃鏡和X線引導(dǎo)下置入鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持及其他綜合治療，恢復(fù)良好，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例病人中男3例，女1例；年齡61～78歲，平均67.1歲。4例均行胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)，其中行胃癌根治術(shù)3例，單純胃大部切除術(shù)1例。行BillrothⅠ式吻合1例，BillrothⅡ式吻合3例,均使用一次性管型和直線型吻合器吻合。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病人胃癱發(fā)生于術(shù)后7～10 d腸功能恢復(fù)后，在拔除胃管開(kāi)始進(jìn)流食或改半流質(zhì)飲食時(shí)出現(xiàn)臨床癥狀。首先表現(xiàn)為上腹飽脹，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀可減輕或緩解，無(wú)明顯疼痛和其他不適。查體:上腹飽脹，可聞及振水音。行胃腸減壓，每日引流量800～1 800 mL，胃腸減壓后腹脹緩解，肛門(mén)有排氣。

1.3 診斷方法

本組4例病人均進(jìn)行了胃鏡和上消化道X線造影檢查，診斷為PGS。胃鏡下可見(jiàn)胃黏膜及吻合口水腫，胃蠕動(dòng)差，吻合口通暢，胃鏡可順利通過(guò)吻合口進(jìn)入十二指腸或空腸輸出袢。將760 g/L泛影葡胺口服或經(jīng)胃管注入行上消化道X線造影，可見(jiàn)殘胃蠕動(dòng)減弱或消失，造影劑排空延緩。1例未行胃腸減壓者可見(jiàn)殘胃擴(kuò)張，有胃內(nèi)容物潴留。均無(wú)吻合口、輸出袢機(jī)械狹窄或梗阻。

1.4 治療方法

本組4例病人均采用保守治療。首先給予禁食，持續(xù)胃腸減壓。2例經(jīng)胃鏡、2例在X線下置入鼻腸管，均順利將鼻腸管置入空腸起始部和吻合口以遠(yuǎn)30 cm處的輸出袢。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等，糾正負(fù)氮平衡，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。同時(shí)，給予綜合治療，包括心理疏導(dǎo)和心理暗示，用高滲鹽水洗胃，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥物(多潘立酮片10 mg，每8 h給予1次胃管內(nèi)注入，或甲氧氯普胺10 mg，每12 h肌肉注射1次)，配合中醫(yī)針灸治療等。

1.5 治療結(jié)果

本組4例病人經(jīng)保守治療均痊愈，胃癱持續(xù)時(shí)間51～63 d，平均58.3 d。胃動(dòng)力恢復(fù)后，病人有饑餓感，胃內(nèi)引流量明顯減少，關(guān)閉胃腸減壓管后無(wú)癥狀，拔除胃管，恢復(fù)正常經(jīng)口飲食，痊愈出院。

2 討 論

2.1 PGS的發(fā)生情況

PGS是上腹部大手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，尤以胃大部切除術(shù)后多見(jiàn)，其患病率約0.4%～5.0%[1]。確切的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)是多種因素誘發(fā)或者改變了正常神經(jīng)激素和肌源性因素對(duì)胃排空的調(diào)節(jié)而導(dǎo)致發(fā)病[2]。胃腸手術(shù)可通過(guò)多種途徑激活抑制性交感神經(jīng)反射，不僅可通過(guò)抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮性神經(jīng)元抑制胃動(dòng)力，而且還可以通過(guò)釋放兒茶酚胺直接抑制胃平滑肌收縮，產(chǎn)生胃排空障礙，并認(rèn)為這是產(chǎn)生胃癱的主要原因[3-4]。另外，胃腸吻合方式、高齡、惡性腫瘤、手術(shù)創(chuàng)傷、吻合技術(shù)、殘胃水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂、腹腔感染、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等也是誘發(fā)PGS的重要因素。

2.2 PGS的診斷

PGS主要是根據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、體征、胃鏡檢查、上消化道造影、胃腸肌電圖檢查等做出診斷，特別是要排除器質(zhì)性、機(jī)械性吻合口和輸出袢梗阻。本組4例病人均在進(jìn)食后出現(xiàn)上腹飽脹、嘔吐，查體有振水音，胃腸減壓每日引流量800～1 800 mL。均經(jīng)過(guò)胃鏡和上消化道造影檢查，證實(shí)吻合口及輸出袢通暢，胃蠕動(dòng)減弱或消失。符合國(guó)內(nèi)常用胃癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。本組4例病人未找到PGS發(fā)生的確切病因。發(fā)病后持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)51～63 d，平均58.3 d，為頑固性PGS。

2.3 頑固性PGS的治療

PGS的演變和轉(zhuǎn)歸具有自限性，目前主要采用綜合保守治療[6]。多數(shù)病人經(jīng)治療后可在數(shù)日到1個(gè)月恢復(fù)，少數(shù)頑固性PGS病人病程可達(dá)2個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。本組4例病人病程持續(xù)51～63 d，在治療側(cè)重面上有別于短期內(nèi)恢復(fù)的PGS病人。

頑固性PGS帶來(lái)的最嚴(yán)重后果是長(zhǎng)期禁食所發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良和衰竭，還可誘發(fā)其他并發(fā)癥，甚至危及病人生命。選擇合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，是使頑固性PGS在綜合治療下得以恢復(fù)的基礎(chǔ)和治療關(guān)鍵。可供選擇的營(yíng)養(yǎng)支持方式有腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的主要問(wèn)題是出現(xiàn)腸道黏膜的屏障功能減退，細(xì)菌易位，發(fā)生腸源性感染，且操作相對(duì)復(fù)雜，并發(fā)癥多，費(fèi)用昂貴。PGS發(fā)生時(shí)通常小腸、結(jié)直腸功能不受影響。選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更接近正常的生理性營(yíng)養(yǎng)方式，并發(fā)癥少，價(jià)格低廉。不僅有利于維護(hù)腸黏膜屏障功能，同時(shí)可促進(jìn)胃腸道激素分泌和胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[7-8]。本組4例病人采用胃鏡和X線下置入鼻胃管各2例，3例給予要素飲食(安素)，1例由于經(jīng)濟(jì)原因，給予混合奶，包括果汁、豆?jié){、肉湯、魚(yú)湯等，每日熱量為5 016～7 524 kJ。遵循循序漸進(jìn)的原則，由少至多、由稀至濃、由慢至快，給腸道一個(gè)充分適應(yīng)的過(guò)程。嚴(yán)格控制輸注的濃度、速度、溫度，未發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液反流入胃、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。保證了4例頑固性PGS病人長(zhǎng)達(dá)51～63 d的營(yíng)養(yǎng)需要，為長(zhǎng)時(shí)間的綜合治療提供了營(yíng)養(yǎng)支持保證。

頑固性PGS發(fā)生后給病人造成更大的心理壓力。本組病例在病程超過(guò)1個(gè)月后，我們加強(qiáng)了對(duì)病人的心理疏導(dǎo)，緩解病人對(duì)久治不愈產(chǎn)生的焦躁情緒。對(duì)4例PGS的綜合治療還包括以30 g/L的溫鹽水洗胃，補(bǔ)充水電解質(zhì)，糾正低蛋白血癥，使用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物，配合針灸治療等，對(duì)最終胃動(dòng)力的恢復(fù)也都起到了一定的作用，全部病人經(jīng)綜合保守治療治愈。

對(duì)于頑固性PGS的治療，關(guān)鍵是選擇有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法維持長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食帶來(lái)營(yíng)養(yǎng)障礙，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有營(yíng)養(yǎng)全面、安全可靠、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合心理疏導(dǎo)、胃腸減壓、胃動(dòng)力藥物及針灸等綜合治療，可使頑固性GPS病人得以治愈。

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