住院肺結核病人693例臨床特征分析

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(1 臨沂市胸科醫院,山東 臨沂 276034； 2 青島大學醫學院臨床醫學2008級學生)

肺結核是長期嚴重危害人類健康的慢性傳染病，主要依靠痰標本涂片鏡檢和胸部X線等檢查，再結合病史、臨床癥狀和體征等確診[1]。為掌握住院肺結核病人的臨床特征，提高住院肺結核的診斷與治療水平，本文對2010年7月1日—2011年6月30日在我院住院治療、資料完整的693例肺結核病人的臨床資料進行總結分析。

1 資料和方法

1.1 研究對象

住院治療肺結核病人693例，符合《肺結核治療診斷指南》中結核病診斷標準，根據痰涂片、X線等檢查結果，結合臨床體征確診為結核病。(1)痰抗酸桿菌檢測陽性。(2)如痰抗酸桿菌檢測陰性，則根據以下標準:①具有典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現；②抗結核治療有效；③臨床可排除其他非結核性肺部疾患；④結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗強陽性，血清抗結核抗體陽性；⑤痰結核分支桿菌PCR+探針檢測陽性；⑥肺外組織病理檢查證實結核病變；⑦BALF檢出抗酸桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理檢查證實結核性改變。具備①～⑥中3項或⑦、⑧中任何一項可確診。

1.2 研究方法

對病人臨床資料進行分析，包括：病例基本特征(性別、年齡)、診斷特征、痰涂片抗酸桿菌檢出情況、PPD試驗結果、結核抗體檢查結果、是否并發糖尿病。痰涂片抗酸桿菌檢查方法：收集病人清晨深咳痰，直接涂厚片進行抗酸染色，顯微鏡下觀察，每100個視野出現3個以上抗酸桿菌則為陽性。PPD試驗：在受試者的前臂掌側用1 mL注射器皮內注射0.1 mL PPD，48～72 h觀察和記錄硬結平均直徑，硬結直徑<5 mm為陰性，5～9 mm為弱陽性，10～14 mm為一般陽性，≥15 mm或<15 mm但局部出現水泡、壞死、破潰及淋巴管炎均為強陽性反應。結核抗體檢查：應用結核分支桿菌多種抗原IgG抗體蛋白芯片對病人結核抗體進行檢測，按照芯片說明書進行操作及結果判定。本文693例行痰涂片抗酸染色檢查601例，PPD試驗276例，結核抗體檢測561例。

1.3 質量控制

研究開始前對相關醫務人員進行統一培訓，提高信息采集的正確率。數據錄入時按照《全國結核病防治規劃(2001—2010年)》進行質量控制。

1.4 統計學處理

用SPSS 11.5統計軟件進行數據處理，計數資料結果采用率來表示。

2 結 果

2.1 基本特征

本文693例肺結核住院病人中男511例，女182例，男女比例為2.8∶1。病人年齡17～76歲，其中20歲以下21例(3.0%)，20～29歲201例(29.0%)，30～39歲111例(16.0%)，40～49歲69例(10.0%)，50～59歲141例(20.3%)，60～69歲62例(9.0%)，70歲以上88例(12.7%)。

2.2 診斷特征

按照是否并發胸膜炎進行描述，肺結核并發胸膜炎者112例，占16.2%；單純繼發肺結核者581例，占83.8%。本組病例中未發現血行播散型肺結核，未對支氣管結核進行分類統計。

2.3 實驗室檢查特征

2.3.1痰涂片抗酸桿菌檢出情況 本文痰涂片抗酸桿菌染色檢查病人601例中，陽性269例，檢出率為44.8%；陰性332例，占55.2%。

2.3.2結核抗體檢查情況 行結核抗體檢測561例病人中，結核抗體陽性303例，陽性率為54.0%；陰性258例，陰性率為46.0%。有51例痰涂片抗酸桿菌陽性的病人結核抗體檢測結果陰性。

2.3.3PPD試驗 行PPD試驗276例病人陽性者占91.7%，其中弱陽性為42例，占15.2%；一般陽性為141例，占51.1%；強陽性為70例，占25.4%。PPD試驗陰性為23例，占8.3%。

2.4 并發糖尿病情況

本文693例住院肺結核病人中并發糖尿病72例，占10.4%。

3 討 論

肺結核病人的性別比例有一定的特點，彭再生等[2]研究顯示，湖北省恩施土家族苗族自治州2007年4 110例肺結核病人男女比為2.00∶1。另有文獻報道，肺結核病人男女性別比為3.7∶1。本文男女比例為2.8∶1。趙琪[3]報道349例痰涂片抗酸桿菌陰性肺結核中男209例，女49例。說明男性更易患肺結核，這可能與男性的生理特點，以及在社會生活中所承擔的角色等有關。

肺結核病病人的年齡也有一定的趨勢性。有研究顯示，青壯年特別是30歲左右的人群肺結核患病率高[4-5]。該部分人群是主要的社會勞動力，社會交往頻繁，流動性大，感染機會多，作為傳染源對社會危害性也大。陳學文等[6]研究顯示，20歲以后，隨年齡增長肺結核發病率呈上升趨勢。本組資料顯示，21～49歲為肺結核主要的發病年齡段，其次為50歲以上的中老年人。提示一方面肺結核的發病仍以青壯年為主，這對于社會生產和經濟發展可產生很大的影響；另一方面，50歲以上人群也已經成為肺結核病的高發人群，為了更好地控制結核病，應重視老年肺結核的診斷。

結核性胸膜炎是結核分支桿菌及其代謝產物進入正處在超敏狀態的機體胸膜腔中所引起的胸膜炎癥，胸腔積液為炎性滲出液[7-9]。趙蓉等[4]研究顯示，胸腔積液因結核性胸膜炎產生者占56.7%。近年還有資料顯示，結核性胸膜炎病人60%合并有肺結核[10]。本研究中16.2%肺結核病人并發胸膜炎，對病情有較大影響。劉祥銀等[11]報道45例支氣管結核中38例有肺結核存在。由于診斷手段及資料方面的原因，本文未對肺結核并發支氣管結核進行分類統計。

世界衛生組織(WHO)結核病防治策略和我國結核病防治工作指南一直把痰涂片檢查找到抗酸桿菌作為診斷結核病的可靠的首選方法[11]。一項關于流動人口的研究顯示，肺結核痰涂片的陽性率為37.3%[12]。根據2011年3月21日公布的全國肺結核病疫情現狀推算，2010年活動性肺結核病人中痰菌陽性率為14.4%。本研究中痰涂片抗酸桿菌陽性率較高(44.8%)，可能因為住院肺結核病人痰涂片抗酸桿菌檢出率較高。

在結核病的發病過程中，由于結核分支桿菌菌體的一些蛋白質成分會引起體液的免疫反應，即形成一些抗體，這些抗體的檢測在結核病診斷中有一定的臨床意義。有一項采用酶聯免疫反應法檢測結核分支桿菌特異性蛋白抗體的研究認為，酶聯免疫法檢測結核抗體操作簡便、快捷、價格低廉，可以作為一種準確診斷結核病的輔助方法[13]。但是結核抗體檢測存在特異性和敏感性問題。本研究結果顯示，結核抗體檢測陽性率為54%，但有51例痰菌陽性的結核病人結核抗體檢測陰性。JACKSON-SILLAH等[14]對肺結核病人進行結核抗體檢測顯示，有22%的病人會出現假陰性。這說明結核抗體檢測在結核病診斷應用中存在一定的局限性。

PPD試驗是通過皮膚對結核抗原的反應來判斷是否存在結核感染，其敏感度、特異度較低，易受病人的年齡、細胞免疫功能的影響[15]。一般在結核菌感染的人群中，約有10%的人將發生結核病，強PPD反應者是結核病的高發人群，也是預防和監測的重點對象[16]。但是PPD試驗陽性不一定提示肺結核發病，因為中國屬結核病高發地區，實行卡介苗普遍接種的策略，使PPD試驗出現了較高的假陽性率[17]，應引起重視。

我國糖尿病發病率逐年增長，肺結核并發糖尿病病人越來越多。有報告60歲以上肺結核病人并發糖尿病者占37.7%[18]。糖尿病人群結核病的患病率為一般人群的4～8倍。本研究中肺結核并發糖尿病者所占比例亦較大。由于肺結核與糖尿病兩病并存時，痰菌陽性率高，傳染性強，而如果糖尿病未被控制而使機體抵抗力下降時，還可促使結核病發病或使已靜止未愈合的陳舊結核病惡化，治療更加困難，口服降糖藥效果差，抗結核治療時間長，病死率高。因此，對肺結核病人進行治療時，要常規排查糖尿病，必要時兩病同時治療，且早期嚴格控制血糖。

綜上所述，住院肺結核病人中并發結核性胸膜炎及糖尿病者所占比例較高，且痰涂片抗酸桿菌陽性率和PPD試驗結果陽性率都較高，這對于肺結核的診斷與治療都有積極的意義；而結核抗體陽性檢出率較低，敏感性差，故有待擴大樣本量深入研究，以更好地發現肺結核病人的臨床特征及相關關系。

(感謝青島大學醫學院馬愛國教授對本文的指導！)

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