乳腺原位癌33例診治分析

李智，史立暉，張曉君，王景，陳琦

（北京市通州區婦幼保健院外科，北京 通州 101101）

乳腺原位癌是指乳腺導管或小葉內上皮細胞異常增生，但未超出周圍基底膜的病變，導管原位癌（DCIS）和小葉原位癌（LCIS）是乳腺原位癌中兩種主要類型。DCIS是一種局限于導管內的異常細胞的堆積，WHO（2003版）病理分類不再認為DCIS是真正的乳癌，而是一種浸潤性乳癌的前驅病變，部分病人可能會進展成為浸潤性乳癌［1］。DCIS往往在乳房篩查（如鉬靶、超聲等）時發現，其診斷治療比較復雜。2002年1月—2012年12月，我科收治乳腺原位癌病人33例，治療效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人33例，均為女性，年齡35～70歲，中位年齡47歲。

1.2 方法

回顧性分析33例乳腺原位癌病人的臨床資料。

2 結 果

本文33例病人中，18例為鉬靶X線攝片發現乳房可疑病灶，經鉬靶X線引導下細針定位切除病灶；10例為臨床觸及乳房包塊，行包塊切除活檢；3例是因乳頭血性溢液，經乳管鏡定位，并行病灶切除術；1例為B超發現乳房可疑病灶，經B超引導下定位，并行病灶切除術。33例病人均經大切片逐層切片病理檢查證實為乳腺原位癌，其中DCIS者23例，導管內乳頭狀癌6例，LCIS者2例，實性型導管內癌伴神經內分泌化1例，DCIS并發派杰病1例。33例病人中，6例行改良根治術，21例行單乳切除術，6例行局部的擴大切除術，隨訪至今，無1例病人死亡，1例病人為雙側乳癌，對側為浸潤性癌，于術后2年出現肺轉移，其余病人均未出現復發和轉移，最長隨訪時間為10年。本文33例病人中，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）均陽性22例，均陰性5例，ER陽性、PR陰性3例，ER陰性、PR陽性3例；Cer b－B2陽性13例，陰性20例。

3 討 論

乳腺原位癌主要包括DCIS與LCIS［3］。兩者的組織形態學表現和生物學行為明顯不同。其中DCIS是指增生的惡性腫瘤細胞局限于乳腺導管腔內的乳癌；LCIS是指癌細胞局限于小葉內末梢導管基底膜內的非浸潤性乳癌。LCIS比較少見，常無臨床表現，多中心發生是其一大特點［4］。本組資料中DCIS有23例，而LCIS僅有2例。有學者認為乳腺原位癌為非浸潤性，主張將其歸屬于癌前病變，并分別命名為導管上皮內腫瘤和小葉腫瘤［5］。但多數學者仍將乳腺原位癌歸屬早期乳癌。AJCC也將乳腺原位癌列入TNM分期。

在鉬靶X線技術未被廣泛應用于乳癌普查之前，DCIS只占全部乳癌的5%以下，隨著鉬靶X線普查的廣泛應用，越來越多的DISC被檢出。在美國，DCIS在全部乳癌中的比例已上升到10%～15%，最高可達30%［6］。大部分與浸潤性乳癌相關的分子改變在DCIS中早已發生［7］。DCIS如不及時治療，將有部分進展為浸潤性癌，經治療后的生存率可達97%。在美國，自1983年影像學篩選應用于乳房普查以來，DCIS檢出率增加最為明顯［8］。這主要是因為DCIS有特殊的影像學變化，鈣化是DCIS最常見的征象，甚至是惟一征象［9］。因此，對鉬靶X線上顯示的鈣化分布范圍，手術時應力求切除干凈。典型的DCIS影像學表現為不伴包塊的簇狀鈣化，呈V形分布或長條形軟組織影從乳頭向深部生長；某一象限內的不伴軟組織包塊的圓形、不規則形、甚至在同一象限內分散分布的多個小簇狀鈣化，也提示DCIS的可能。在本組23例DCIS病人中，共有13例是經鉬靶X線發現乳房的鈣化灶，經鉬靶X線引導下細針定位活檢，病理證實為DCIS，而進一步行手術治療。

鉬靶X線攝片對于診斷LCIS有一定價值，約40%的LCIS可在X線片上出現簇狀微小鈣化點，但并非是病灶內，而是分布于病灶周圍的小葉中。

乳房超聲不受乳房致密程度的影響，可較準確地顯示病灶內及病灶周圍的血運情況，對囊實性病變鑒別診斷的符合率高，是當前診斷乳癌的重要手段之一。DCIS的超聲聲像圖表現為位于導管內的不規則包塊管狀低回聲信號。B超顯示致密腺體內的病灶和病灶內外的血運情況比鉬靶X線檢查更具優勢，但在顯示微小鈣化方面，鉬靶X線更優異，但致密型腺體或年輕病人，結合應用B超檢查，可提高乳癌檢出率或診斷的準確性。

據文獻報道，乳頭溢液病例中乳癌的比例占8%～15%，而且可能是早期乳癌的惟一征象［10］。乳管內視鏡檢查用于乳頭溢液的診斷始于20世紀80年代末［11］。乳管內視鏡檢查對于因乳腺導管局部病變引起的乳頭溢液有較好的早期診斷作用，尤其是對于非包塊型的乳頭溢液的診斷明顯優于超聲和鉬靶X線。本組3例乳頭血性溢液病人均行乳腺鉬靶X線及超聲檢查，均未發現陽性表現，后經乳管內視鏡檢查發現乳管內病變，并經病理證實為原位癌。

由DCIS的定義可知，DCIS癌細胞尚未突破基底膜，因此癌細胞不能進入血管或淋巴管造成轉移，從乳癌進展的角度來看，除隱匿性浸潤外，DCIS應屬局部性病變，而非全身性病變，因而對于DCIS治療一般只需切除病變組織，而無需進行全身治療，故DCIS治療的主要目的為阻止浸潤性癌的發生。對于病變廣泛、核分級高、多中心病變、伴有彌漫性鈣化和局部切除切緣持續陽性病人，全乳房切除術是治療的首選。對疑有隱匿性浸潤病例，可考慮并發淋巴結清除術。局部廣泛切除病人，其局部復發率一般較高（10%～63%）。故對局部廣泛切除的病人應嚴格篩選：腫瘤較小、病變較局限（無多中心或彌漫性鈣化）、組織學分級低、無臨床癥狀等。放療可降低病人的局部復發，對于既往無胸壁放療病史、血管膠原病史以及非妊娠期的病人，可考慮局部廣泛切除并放射治療，必要時輔以內分泌治療（如他莫昔芬），主要目的是降低局部復發，預防同側和對側再發。LCIS治療原則目前尚未完全統一，但LCIS具有多中心和雙側發病傾向的特點，故手術方式建議選擇全乳房切除術，對側術后長期隨訪。本組中33例乳腺原位癌病人6例行改良根治術，21例行單乳切除術，6例進一步行局部的擴大切除術，對于ER和（或）PR陽性病人均輔以內分泌治療，隨訪至今，無1例病人死亡，取得了較好的治療效果。

總之，乳房病灶的鉬靶及B超定位及活檢術簡單易行，便于推廣，對乳腺原位癌的診斷和治療有重要意義，使乳癌病人在發展為浸潤性癌之前得以明確診斷，而乳管內視鏡檢查技術提高了導管內乳頭狀癌病人的早期診斷率和生存率。這三項技術結合使乳癌的早發現、早診斷、早治療得以實現，尤其是提高了無包塊乳癌的早期診斷率，可在基層醫院予以推廣。

［1］雷玉濤，趙紅梅，李慧平.乳腺導管內原位癌診療進展［J］.癌癥進展，2012，10（3）：233－236.

［2］沈鎮宙.乳腺癌［M］.上海：上海科學技術出版社，1991：102－104.

［3］徐兵河.乳腺癌［M］.北京醫科大學出版社，2005：131.

［4］李樹玲.乳腺腫瘤學［M］.2版.北京：科學技術文獻出版社，2000：477.

［5］左文述.現代乳腺腫瘤學［M］.2版.濟南：山東科學技術出版社，2006：9.

［6］SAKORAFAS G H，TSIOTOU A G.Ductal carcinoma in situ（DCIS）of the breast：evolving perspectives［J］.Cancer Treat Rev，2000，26（2）：103－125.

［7］BURSTEIN H J，POLYAK K，WONG J S，et al.Ductal carcino ma in situ of the breast［J］.N Engl J Med，2004，350：1430－1441.

［8］ERNSTER V L，BARCLAY J，KERLIKOWSKE K，et al.Incidence of and treatment for ductal carcinoma in sit u of the breast［J］.JA MA，1996，275：913.

［9］白雪原，祁珂，蘇瑞林.早期乳癌的全數字化鉬鎢雙靶乳腺影像分析［J］.齊魯醫學雜志，2013，28（1）：37－38.

［10］張祖蘭，邊林莉.乳頭溢液95例臨床分析［J］.齊魯醫學雜志，2009，24（3），273－274.

［11］OKAZAKI A.Progress of ductoscopy of the breast［J］.Nippon Geka Gakkai Zasshi，1996，97：357－362.