腰椎間盤鏡下修復硬脊膜撕裂1例

王艷輝，孫明舉，高賽明

1 病例資料

患者男性，26歲，士兵，腰5骶1椎間盤突出癥3年，病后經按摩、理療多次無明顯好轉。2010年3月2日于局麻下行后路椎間盤鏡下腰椎間盤摘除術，術中于黃韌帶下用刮匙分離時，因粘連而致硬脊膜不規則破口長約1.0cm，馬尾神經隨腦脊液的波動而疝出。患者即取頭低腳高位，并用腦棉片于上位椎板下壓迫硬脊膜至撕裂口處至無明顯腦脊液溢出。用小號髓核鉗平行夾持7-0無損傷縫合線針，適當預彎針體前1/3，以利進出針，兩根針分別由破口內向外縫過硬脊膜，通道外打單結，兩針體部分由助手把持或用血管外科的狗頭夾夾持牽引，術者用神經探鉤貼一側結邊推線前進至硬脊膜，依此再重復打兩個結，髓核鉗咬斷縫線，牽拉硬脊膜見馬尾神經不再疝出后迅速摘除脫出髓核，沖洗傷口，徹底止血。取出壓迫硬脊膜的椎板下腦棉片，恢復水平體位，觀察馬尾神經未再疝出，腦脊液漏出明顯減少，逐層嚴密縫合，關閉切口。

患者術后取頭低腳高位5d，并予以脫水、預防性抗感染等相應治療，6個月后參加正常軍事訓練。隨訪26個月，患者無神經損傷征象，MRI檢查無硬脊膜狹窄及腦脊液囊腫形成，腰部無壓痛及其他不適。

2 討 論

腰椎后路椎間盤鏡下椎間盤摘除手術中，由于操作不當造成硬脊膜損傷時有發生，由于大多為小破口，無須縫合，術后頭低足高位臥床數日即可，有條件時也可采用明膠海綿或生物蛋白膠覆蓋硬脊膜破損處，但撕裂嚴重者則需轉為開放手術修補。本例在后路腰椎間盤鏡下應用顯微外科縫合技術修復硬脊膜撕裂口，因鏡下的局部放大作用，修復更為確切，且能有效避免神經損傷，同時又較開放手術修補創傷小、時間短，后期恢復快。本術式應注意縫合針通過硬脊膜時，應將破口或縫合部位調整在視野中心，同時用髓核鉗夾持針尾部1/3處，針體前1/3適當預彎，使針尖部與髓核鉗間夾角成15°～20°，以利于針尖置于硬脊膜破口緣內，這樣僅需上提髓核鉗，縫合針就能順利通過硬脊膜。縫合完畢后，再按硬脊膜小撕裂口的常規方法處理。本例患者術后恢復滿意，表明微創治療硬脊膜撕裂具有一定優勢。