難治性鼻出血病人鼻內鏡治療的效果

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(青島市市立醫院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266011)

鼻出血是耳鼻喉科常見急癥，鼻腔隱蔽部位的出血應用常規方法治療常難以奏效。2010年4月—2011年5月，我科應用鼻內鏡下帶吸引功能的單極電凝止血治療難治性鼻出血病人71例，取得良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

多次行前鼻腔填塞及前后鼻腔填塞治療無效的鼻出血病人71例(排除鼻咽癌、鼻腔鼻竇腫瘤、血液病及遺傳性毛細血管擴張癥等引起的出血)，男58例，女13例；年齡36～87歲，平均57歲，其中30～40歲者2例，41～50歲19例，51～60歲31例，61～70歲14例，71～80歲4例，80歲以上1例；病程2～10 d。行1次鼻腔填塞者7例，2次填塞者37例，3次填塞者24例，4次及以上填塞者3次；左側鼻腔出血41例次，右側鼻腔出血31例次，其中雙側鼻腔出血1例；并發高血壓40例，冠心病6例，糖尿病5例，輕度貧血32例，中度貧血21例，重度貧血2例。

1.2 治療方法

病人入院后常規行血常規、尿常規、凝血常規、肝腎功能、心電圖等相關檢查，必要時給予鼻竇CT檢查。并發高血壓者給予降壓藥物治療，并發冠心病及糖尿病者亦給予相應治療。麻醉方法：貧血較重，精神高度緊張，對疼痛不能耐受或有并發癥者采取經口氣管插管全麻加鼻腔局部黏膜麻醉；其他病人采取鼻腔局部黏膜麻醉。鼻腔局部黏膜麻醉方法：病人取平臥位，首先取出鼻腔填塞物，予10 g/L地卡因+腎上腺素棉片行鼻腔黏膜收斂麻醉2～3次，注意棉片要填塞嗅裂、中鼻道及下鼻道，使之充分暴露，以便鼻內鏡檢查；伴有嚴重鼻中隔偏曲影響鼻內鏡檢查者同時行鼻內鏡鼻中隔偏曲手術。以0° 鼻內鏡在吸引器充分清除鼻腔內血性分泌物后，仔細尋找出血點。按照由前向后、自下而上的順序，如遇活動性出血，則以吸引器沿血流方向尋找。應用帶有吸引功能的單極電凝，遇到黏膜粟粒狀突起為可疑出血點或黏膜糜爛處，以小棉片輕拭，如發生活動性出血，則及時吸除血液，予以適度燒灼至黏膜蒼白，觸之無滲血；如遇動脈搏動性或噴射狀出血，則使用帶吸引的電凝一邊吸除大量血液，一邊予以電凝治療，直至出血停止。電凝功率不可過大，輸出功率為50 W，燒灼持續時間為1～2 s，防止出現鼻中隔穿孔等并發癥。電凝術后應用納希棉及鼻膨脹海綿填塞。

2 結 果

本組71例病人均手術順利，68例(包括1例雙側鼻腔出血者)一次手術找到出血點并電凝止血治愈，治愈率95.8%； 3例未找到出血點，其中1例經2次鼻內鏡手術找到出血點，位于下鼻甲后邊緣朝向鼻咽后壁方向側，予以電凝止血；1例于鼻內鏡檢查時發現在嗅裂上方之鼻腔頂部有血液流下，因該處呈縫隙狀鼻內鏡無法伸進查看到出血點，亦無法應用電凝，故給予加強膨脹海綿填塞，延遲(4～5 d)撤除填塞物，未再出血；另1例未找到出血點者術后經出血側鼻腔充分填塞壓迫，術后延遲分次撤出填塞物后未再出血。鼻腔填塞時間較長者應用抗生素預防感染。出血部位位于鼻中隔前上1例，下鼻道穹窿處13例，下鼻道后部12例，下鼻甲后邊緣1例，篩漏斗1例，中鼻道20例，中鼻甲后部3例，中鼻甲基板下邊緣1例，嗅裂10例，嗅裂上部鼻頂1例，蝶篩隱窩5例，吳氏靜脈叢4例(1例雙側鼻腔出血)。術后隨訪6個月無復發。

3 討 論

本文對71例難治性鼻出血病人分析顯示，該病有以下特點：①病人以40～70歲中老年男性居多，多數病人并發高血壓，提示中老年且并發高血壓者是難治性鼻出血的高發人群；②出血部位隱蔽，大多在前鼻鏡下不能窺見，如下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶篩隱窩等處，有些甚至在下鼻甲后邊緣、中鼻甲基板下邊緣、嗅裂上部鼻頂處及篩漏斗等極少見的部位，常規的鼻腔填塞無法壓迫到出血點，導致出血反復發作，必須在鼻內鏡協助下才能發現出血點予以徹底止血。

對于高血壓鼻出血病人術前完善心血管系統檢查，并積極予以對癥治療，進行規律性血壓監測，有條件者血壓控制在18.62/11.97 kPa以下，方可手術。手術全程監測血壓變化，全麻者不必像其他鼻內鏡手術控制低血壓狀態，因為血壓太低，血管斷端回縮，反而不利于尋找出血點，維持血壓在18.62/11.97 kPa左右即可。局麻者術前應用鎮靜藥。術后密切監測血壓變化，應用口服或者靜脈降壓藥物控制血壓。降壓藥物以降低心率(如鹽酸普萘洛爾片)、減少血容量(如雙氫克尿噻)及長效降壓(如硝苯地平控釋片等)為宜。

對于鼻出血尤其是經門診反復鼻腔填塞無效的難治性鼻出血病人的治療，既往有文獻報道鼻內鏡下雙極電凝治療及Nd:YAG激光治療是有效的方式[1]。鼻內鏡具有照明好、亮度強、視角大、分辨率高等優點，采用不同角度的鼻內鏡，可以對鼻腔全方位觀察，基本上沒有盲區，且觀察視野清晰[2]，在充分的鼻黏膜收斂后鼻內鏡可及下鼻道、中鼻道、嗅裂、蝶篩隱窩及鼻咽部等隱蔽部位，于直視下查找及處理出血點(本組1例嗅裂上部鼻頂處之縫隙內出血，鼻內鏡亦無法窺及)。傳統的填塞治療，不僅嚴重損傷鼻腔黏膜，且填塞過程中病人痛苦大，并可引起頭痛、低氧癥狀，影響正常睡眠和呼吸，很難保證治療的效果[3]。鼻腔空間原本相對狹小, 隱蔽部位更為狹窄，雙極電凝體積大，易損傷鼻黏膜，且不易到達出血部位；一般的電凝頭不帶吸引器裝置，出血較多時，需要先用吸引器吸凈血液，或用腎上腺素棉片壓迫止血，然后才能電凝，延長了手術時間，而且電凝時產生的煙霧易使鏡頭模糊而影響視野。

本文治療結果顯示，將鼻內鏡與單極電凝結合應用于難治性鼻出血的治療，一次手術找到出血點并電凝止血治愈率為95.8%，療效確切。與傳統的鼻腔填塞方法相比，鼻內鏡止血痛苦小，準確率高，止血徹底，可同期行鼻中隔偏曲矯正手術等；而且帶吸引的單極電凝體積小，更適合活動性出血者，在吸除出血的同時進行電凝止血，較不帶吸引的電凝具有明顯優勢。

綜上所述，與常規鼻腔填塞相比，鼻內鏡下帶吸引功能的單極電凝手術治療難治性鼻出血是療效可靠、可推薦的治療方法。

[1] 徐永生,徐健. 鼻內鏡下Nd:YAG激光治療鼻腔深部出血的效果[J]. 齊魯醫學雜志, 2006,21(6):522,524.

[2] 孫文海,孫彥,李娜,等. 鼻內鏡直視下腺樣體切除術的臨床研究[J]. 青島大學醫院學報, 2005,41(1):20-21.

[3] 史余勇,劉定榮. 鼻內鏡下治療頑固性鼻出血448例[J]. 山東大學耳鼻喉眼學報, 2011,25(4):62-64.