喉癌及喉咽癌病人術后氣管切開口菌群的動態分布

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(青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266003 1 耳鼻咽喉頭頸外科； 2 口腔正畸科)

感染是喉癌、喉咽癌病人術后常見并發癥。氣管切開作為喉癌、喉咽癌手術的前置手術在臨床上被普遍應用。但目前對喉癌、喉咽癌術后氣管切開術區局部菌群及其動態變化的研究相對較少。2010年1月—2011年5月，我們對66例喉癌、喉咽癌手術病人的氣管切開口局部分泌物進行細菌培養及藥物敏感試驗，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組66例病人均為男性，其中喉癌病人50例，年齡53～82歲，平均年齡63.7歲；喉咽癌病人16例，年齡43～67歲，平均年齡55.2歲。術前均無頸部手術及放療史，血液分析、尿液分析及X線胸片檢查均正常。按AJCC 2002年分期方案，喉癌中T1N0M013例，T2N0M020例，T2N1M03例，T3N0M06例，T4N0M08例；喉咽癌中T3N1M02例，T4N0M06例，T4N1M06例，T4N2M02例。

1.2 治療方法

所有病人均在氣管切開、氣管插管全麻下手術；術后行氣管切開常規護理，及時換藥，常規給予頭孢二代抗生素預防感染，頭孢類抗生素皮試過敏者給予喹諾酮類抗生素。

1.3 試驗方法

于手術結束即刻、術后第7和14天，以一次性無菌拭子分別蘸取病人氣管切開口處分泌物，行細菌培養及藥敏試驗。細菌培養分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》[1]進行，藥物敏感試驗參照美國國家實驗室標準化委員會(NCCLS)標準，二者均采用ATB Expression 自動細菌鑒定系統完成。

2 結 果

2.1 微生物檢出情況

本文66例病人共培養出細菌11種，160株；真菌1種，3株。細菌中革蘭陰性菌111株，革蘭陽性菌49株。其中以銅綠假單胞菌檢出最多，占所有細菌的40.4%；其次為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)，占所有細菌的16.6%。36例病人分離出多種細菌，30例病人分離出單一細菌。66例病人術后第7、14天與術后當天細菌數量比較，差異有統計學意義(P=0.001)；術后第7、14天細菌數量比較，差異無統計學意義。術后第14天與術后第7天耐藥細菌數量比較，差異有統計學意義(χ2=15.952,P<0.05)。見表1。

表1 不同時間氣管切開口處分泌物細菌種類(株)

2.2 手術方式與細菌分布的關系

喉裂開聲帶切除術10例，培養出細菌20株；額前部分切除術2例，培養出細菌5株；垂直部分喉切除術14例，培養出細菌28株；水平部分喉切除術6例，培養出細菌19株；全喉切除術4例，培養出細菌10株；聲門上水平部分喉切除術加雙側擇區性頸清掃術4例，培養出細菌8株；喉次全切除術加雙側擇區性頸清掃術6例，培養出細菌19株；全喉切除術加雙側擇區性頸清掃術4例，培養出細菌10株；喉咽腫瘤切除加雙側擇區性頸清掃術2例，培養出細菌5株；喉咽腫瘤切除術、全喉切除術加雙側擇區性頸清掃術14例，培養出細菌39株。行單純喉切除與聯合根治術病人培養出的細菌數量及耐藥細菌所占百分比比較，差異無統計學意義。見表2。

2.3 氣管切開口細菌對抗生素敏感性分析

根據細菌種類的不同，將菌株進行相應藥敏試驗，未發現對萬古霉素、替考拉寧、多黏菌素E耐藥菌株；亞胺培南、美洛培南、阿米卡星、替卡西林、丁胺卡那霉素、阿莫西林+棒酸、苯唑青霉素、環丙沙星等耐藥率在50%～70%之間，妥布霉素、氨芐西林、慶大霉素、青霉素、復方新諾明、氨芐西林+舒巴坦等耐藥率超過80%。見表3。

3 討 論

3.1 氣管切開口局部細菌培養結果分析

本組喉癌、喉咽癌手術病人66例，共檢出細菌163株，其中革蘭陰性菌111株，占68.10%，以革蘭陰性桿菌占多數，本文結果與劉邦華等[2]報道108例喉癌術后感染的致病菌以革蘭陰性桿菌占多數(59.14%)一致。孔穎等[3]研究顯示，隨著氣管切開時間的延長，術后感染率增高。本研究結果顯示，喉癌、喉咽癌病人術后第14天氣管切開口處耐藥菌株如MRSA、MRCNS、產EBSLs菌等較術后第7天增多。

經臨床觀察，本研究僅有1例病人于術后第5天出現氣管切開口處感染，該病人手術方式為全喉切除術，術后第7、14天氣管切開口細菌培養均顯示為MRSA,表現為氣管造瘺口局部紅腫及流膿，體溫最高可達38.9 ℃，血WBC 19.6×109/L，給予更換抗生素為萬古霉素并局部換藥，于感染后第9天治愈。66例喉癌、喉咽癌病人在術后第7和14天氣管切開口處均有細菌定植。可見細菌定植并非一定會造成氣管切開口局部感染，但是出現感染病人氣管切開口處細菌培養結果與感染細菌相同，提示氣管切開口處細菌定植可能與術后感染有關，尚需進一步研究。

表2 手術方式與細菌分布的關系(株)

表3 致病菌對各類抗生素的耐藥情況(株)

方志軍等[4]回顧性分析了936例氣管切開病人呼吸道感染細菌培養結果，其中銅綠假單胞菌所占比例最高，與本文結果基本一致。這與喉癌手術及連續大劑量應用抗生素造成菌群失調有關，加之鼻飼、臥床等原因使病人自身免疫功能及抵抗力下降，導致寄生于喉腔及消化道內的銅綠假單胞菌等條件致病菌得以繁殖[5]。

3.2 細菌耐藥情況及合理應用抗生素

據統計,目前細菌對青霉素、氨芐青霉素耐藥率最高,對四環素、慶大霉素、紅霉素等抗生素耐藥率也在逐年增長[6]。全世界迄今已發現2 000多種耐藥基因,其中有130 多種屬第三代頭孢的耐藥基因。由于耐藥細菌的感染,使病人院內感染發生率升高,住院時間延長,死亡率增高[7]。

3.3 預防氣管切開口局部感染

圍手術期長期大量應用抗生素并不能進一步降低術后切口感染率[9]。對于出現感染病人，應根據感染部位、感染程度、細菌培養結果等選擇敏感抗生素。預防感染的發生，應將重點從抗生素的應用轉移到非抗生素的預防手段上來[9]。應加強換藥的無菌操作，加強氣管切開術后護理，特別是氣管套管周圍皮膚的護理；同時應更好地隔離傳染源，加強室內消毒，優化病房環境，增強病人體質等。

[1] 葉應嫵,王毓三. 全國臨床檢驗操作規程[M]. 2版. 南京:東南大學出版社, 1997.

[2] 劉邦華,孔維佳. 喉癌術后感染的調查分析[J]. 中華醫院感染學雜志, 2005, 15(10):1134-1136.

[3] 孔穎,陳衍杭. 氣管切開術后醫院感染[J]. 中國耳鼻咽喉頭頸外科, 2005,12(2):76-78.

[4] 方志軍,徐如意. 氣管切開患者下呼吸道革蘭陰性桿菌感染流行病學調查[J]. 國際檢驗醫學雜志, 2011,32(2):200-202.

[5] 吳安華,羅曉燕. 銅綠假單胞菌多重藥物主動外排泵與抗生素耐藥[J]. 中華醫院感染學雜志, 2003,13(1):93-95.

[6] 秦玉紅,李曉峰. 喉癌術后痰的微生物學及藥敏分析[J]. 中國微生態學雜志, 2005,17(3):223-224.

[7] 李金鐘,段雄波,劉紅剛. 細菌耐藥性檢測在抗生素合理應用中的作用[J]. 現代中西醫結合雜志, 2002,11(9):884-886.

[8] 鄒建平,蘇潔,王國義. 喉癌全切術后感染的預防和體會[J]. 山東醫藥, 2008,48(23):16-18.

[9] 史占軍,張亞莉,景宗森,等. 規范化與長期應用抗生素預防術后傷口感染的效果對比[J]. 中華醫院感染學雜志, 2003,13(1):186-189.