食管異物278例分析

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(1 青島大學醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，山東 青島 266003； 2 即墨市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科)

食管異物是耳鼻喉科常見的急癥之一，可發生于任何年齡,除不到1%需要切開食管手術干預外, 絕大多數異物可在內鏡下取出[1-2]。若處理不當，可造成嚴重并發癥甚至死亡。2010年1月—2012年8月,我院收治食管異物病人278例，本文對其資料進行分析,旨在探討食管異物的臨床特點和診療方法。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

食管異物病人278例，男185例，女93例；年齡0.8～91.0歲，平均45.1歲，其中<10歲68例，10～20歲9例，21～40歲26例，41～60歲66例，60以上109例。本文278例中，合并食管病變病人61例，其中食管癌術后管腔狹窄43例，經病理證實為食管癌18例。

1.2 異物種類

動物性異物133例(47.8%)，其中食物團塊57例，動物骨塊54例,魚刺22例;金屬性異物76例(27.3%)，其中硬幣57例，金屬片6例，鏈條5例，鑰匙3例，金屬玩具2例，金屬掛鉤1例，魚鉤1例,鋼絲條1例;化學礦物性異物37例(13.3%)，其中假牙18例，塑料小件9例，藥片8例，電池1例，玻璃塊1例;植物性異物32例(11.6%)，其中棗核22例，堅果10例。

1.3 停留部位

異物位于食管入口189例，占68.0%；食管中段73例，占26.2%；食管下段16例，占5.8%。

1.4 癥狀體征

臨床表現多以吞咽困難、吞咽疼痛為主,可因異物不同以及有無并發癥而出現煩燥、嘔吐、咯血、呼吸困難、局部壓痛、胸痛、發熱等。

1.5 診斷方法

本組行X線透視、攝片195例，食管造影檢查74例，多層螺旋CT(MSCT)平掃三維成像檢查9例(其中X線檢查、胃鏡檢查未明確發現異物者再行MSCT平掃三維成像檢查5例，復雜食管異物4例)，普通CT平掃7例。

1.6 治療方法

胃鏡檢查并同時取出異物197例，硬質食管鏡取出64例(其中2例異物嵌頓，先后行兩次食管鏡成功將異物取出)，取時入胃10例(術中直接推送入胃6例，在施行異物取出術中由于食管鏡的擴張而落入胃內2例，在行鋇棉透視后進入胃內2例),直接喉鏡下取出3例，經保守治療后異物排出體外2例，放棄治療1例，轉胸外科手術治療1例。

1.6 治療結果

治愈277例；放棄治療1例，該病人已失訪。有不同程度食管黏膜擦傷54例，食管炎25例，食管穿孔2例(其中1例因并發食管穿孔、縱隔氣腫轉胸外科行開胸異物取出、食管修補術，治療后痊愈出院)，食管出血1例。

2 討 論

食管異物可發生于任何年齡，在不同年齡人群中有著各自特點。兒童異物以硬幣、果核、塑料瓶蓋多見，青壯年以骨類、魚刺多見，老年人以義齒、骨類、肉類多見[3]。特殊類食管異物(如手表、小剪刀、鑰匙等)多發生于罪犯、自殺者及精神失常者。幼兒咽防御反射較弱，喜歡口含雜物玩耍，成人多因進食匆忙、進食時談笑或企圖自殺有意吞服雜物，均可造成食管異物。老年人由于牙齒脫落或不全，義齒安裝較多，咀嚼功能下降，口腔及舌黏膜感覺遲鈍，容易發生食管異物，并且老年人食管癌的發病率高，腫瘤致管壁受累、管腔狹窄，使食管蠕動能力減弱或消失，導致異物易于存留。本組40歲以上病人175例(占63.0%)，其中食管癌和食管癌術后狹窄病人61例，占34.9%。老年人為食管異物的高危人群，食管癌在老年性食管異物的病因學中占有重要位置。作者認為老年人食管異物病因往往是多因素復合存在，應仔細詢問既往史、吞咽進食情況，凡有吞咽困難、進食后有梗阻感及嘔吐者，要高度警惕食管癌的可能。在成人食管入口部，距上切齒約16 cm處，因與環咽肌上下三角、環狀軟骨板和頸椎構成的解剖關系及環咽肌強有力的收縮，成為食管最狹窄最易損傷的部位，異物常停留于此。本組病例中食管入口處異物占68.0%，與多數文獻報道一致。

食管異物處理關鍵在于準確定位。目前我國大部分地區對食管異物的診斷主要還是依靠食管吞鋇掛棉、胸部正側位X線片或食管鏡檢查,然而這些檢查的敏感性和特異性不高，很難明確異物的所在平面、方位、姿態以及與周圍組織的關系。在臨床手術中我們常遇見食管內大量鋇劑及棉絮存留，有時還發現棉絮與異物纏繞，掩蓋了異物，難以觀察異物的嵌頓位置，增加了手術的難度及風險。本組2例病人術前高度懷疑食管異物，行食管鏡探查未發現異物，但病人術后咽痛癥狀仍持續存在，最終通過MSCT平掃三維成像檢查確診，成功將異物取出。這種復雜異物的臨床救治提示，盲目行食管鏡檢查可能會加重食管損傷，增加手術難度，特別是位于大血管(主動脈弓)處的異物更應慎用食管鏡檢查，規避這種風險更需要影像學支持。近年來已有多位學者嘗試應用MSCT來診斷食管異物，獲得了很高的檢出率[4-6]。MSCT三維重建客觀、準確、全面，能在短時間內明確異物是否存在及確定異物形狀、大小和相對位置，為食管鏡檢查、開胸手術及頸側切開術前評估提供了一種新的手段。術中結合MSCT圖像可提高手術安全性，減少周圍組織損傷。3D圖像通過不同軸面旋轉，可以選擇最佳角度觀察異物位置、形態，避免了手術的盲目性和不必要的創傷，減少病人痛苦，具有極高的影像診斷價值及臨床實用價值[7-9]。

食管異物確診后應及早取出異物。嵌頓時間長(>24 h)的異物有感染及穿孔可能。在臨床診治實踐中，我們根據異物的形狀、嵌頓部位和病人的狀態來選擇適合的治療方式。對于病史短、異物形狀規則或是局部黏膜損傷輕、無并發癥、病人一般狀況較好者采取局麻下胃鏡取異物，發現異物后，評估異物大小、特性，選擇不同的輔助器械；失敗病例改行硬質食管鏡取異物；對異物體形大、形態復雜而尖銳、停留時間長、高度緊張者直接采取全麻硬質食管鏡取異物；對異物已穿破食管進入縱隔,或已并發縱隔感染或膿腫、頸段食管周圍膿腫者，或病人本身有嚴重的心腦疾病及年老體衰、食管鏡取異物有困難者，則考慮采取外科手術治療。近年來，隨著內鏡技術的發展，在胃鏡下夾取異物者逐漸增多，胃鏡下摘取異物因操作安全、創傷小、治療成功率高、費用低等優點已成為治療上消化道異物的首選方法[10]。本組278例食管異物中，197例直接胃鏡取出。電子胃鏡在應用過程中像素高，具有放大作用，在鏡下可動態觀察病變情況，真實性強。電子胃鏡引導下鉗取食管異物，較硬鏡柔軟、彎曲度好，病人反應輕、損傷小、并發癥少。對藏于食管皺襞的細小尖銳異物也能清楚顯示，避免漏診和誤診[11]。因電子胃鏡可充氣、擴張，對部分食管狹窄病例，可直接在胃鏡下行食管狹窄球囊擴張或支架置入術。部分嵌頓較大、抓取困難的異物，可行食管異物破碎術，然后分次嵌取或導入胃內。胃鏡對食管異物的診斷和處理，要比傳統的硬質食管鏡有更多的優點。

食管異物并發癥的發生取決于異物性質、形狀、食管內存留時間以及處理方法等。食管異物引起食管黏膜損傷最常見,食管黏膜輕度損傷不必特殊處理,一般禁食1～2 d,給予抗感染、消腫治療，次日可飲水觀察,如無異常可恢復正常飲食。食管黏膜重度損傷病人，異物取出后,囑病人臥床休息、抗感染，鼻飼飲食,必要時給予靜脈營養，即可治愈。并發食管穿孔后,首先應禁飲食并給予抗生素及靜脈營養等。頸段食管穿孔,如果局部已形成膿腫,首先取出異物,膿腔開放并充分沖洗,食管裂口暫不必修補,膿腔內置引流管沖洗引流。胸段食管穿孔,只要病人情況允許,應首選食管修補術。本組資料中并發食管穿孔2例，其中1例考慮病人異物已取出，食管穿孔小,局部感染輕,全身癥狀不重,未行食管修補手術，術后禁飲食、給予抗生素及靜脈營養等治愈出院。食管異物并發大出血多因食管周圍大血管損傷引起,大多數病人大出血是因食管異物停留過久,異物雖已經取出,但因縱隔感染引起主動脈壁糜爛,最后破裂致大出血。臨床上為預防大出血的發生,應盡快取出異物,給予足量抗生素控制感染。本組并發食管出血1例，出血量在100 mL以內，為異物損傷食管黏膜所致，取出異物后及時給予抗感染治療后痊愈出院。食管穿孔如有氣胸、縱隔氣腫、縱隔炎、縱隔膿腫、肺膿腫、胸腔積液等并發癥,應急請胸外科處置。

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