山東省縣級公立醫院補償機制改革現狀及對策分析

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(1 青島大學醫學院，山東 青島 266003； 2 山東省衛生廳)

隨著醫改工作深入，公立醫院改革也提上了日程，而縣級醫院在我國基層醫療服務體系中發揮著核心作用，縣級醫院的發展建設和能力提升關系著我國3/4居民的健康改善，但是縣級公立醫院改革仍面臨著諸多困難，其中最關鍵的問題是健全公立醫院補償機制。本文對山東省30個試點縣的79家縣級公立醫院補償機制改革情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 數據及其來源

數據來源于山東省衛生統計信息中心2011年統計數據庫，從數據庫中選取山東省30個公立醫院改革試點縣的公立醫院數據，對選取的79家醫院進行統計分析。

1.2 資料分析方法

采用定量和定性相結合的方式對資料進行分析。定量分析主要采用描述性分析，定性分析主要采用政策分析，應用EXCEL軟件進行數據整理和描述。以專家訪談的方式獲得更為豐富具體的信息，采用歸納演繹的方法對專家訪談資料進行定性分析。

2 結 果

2.1 醫療衛生事業發展情況

2.1.1衛生機構設置情況 30個試點縣共有衛生機構16 064個，其中醫院265個，婦幼保健院(站、所)30個，衛生院395個，社區衛生服務中心(站)393個，村衛生室12 642個，其他衛生機構2 339個。共有衛生人員15.99萬人，其中衛生技術人員11.23萬人。

2.1.2公立醫院基本情況 30個試點縣共有公立醫院79個，其中綜合醫院44個，中醫醫院23個，專科醫院12個。實際開放床位3.7萬張，超過1 000張床位數的醫院有9個，分別是即墨市人民醫院(1 200張)、桓臺縣人民醫院(1 050張)、益都中心醫院(1 226張)、青州市人民醫院(1 043張)、諸城市人民醫院(1 870張)、壽光市人民醫院(1 910張)、安丘市人民醫院(1 000張)、昌邑市人民醫院(1 000張)、單縣中心醫院(1 308張)。

2.2 公立醫院基本運營情況

2.2.1門診量和業務收入情況 79家醫院2011年門診量1 685.25萬人次，院均21.33萬次，最多74.84萬人次(諸城市人民醫院)，最少0.89萬人次(五蓮縣精神病院)。其中75家醫院的入院總人數148.19萬人次，院均1.98萬人次，最多7.45萬人次(昌邑市人民醫院)，最少僅為184人次(五蓮縣精神病院)。79家醫院業務總收入104.25億元，院均1.32億元，最高5.1億元(即墨市人民醫院)，最低僅206.4萬元(五蓮縣精神病院)。

2.2.2藥品銷售額及加成收入情況 79家醫院藥品銷售收入46.76億元，占業務總收入47.55%；藥品收入所占比例(藥占比)最高63.47%(臨淄區中醫院)。藥品加成收入總額9.61億元，最高2.9億元(諸城市人民醫院)，最低121.7萬元(五蓮縣精神病院)。藥品加成率平均22.9%，最高達58.54%(壽光市皮膚病防治站)，最低為-2.84%(費縣第二人民醫院)。

2.2.3財政補助情況 79家醫院共獲得財政補助3.55億元，占醫院總收入的0.03%，財政補助占比最高的補助254.4萬元，占總收入的29.16%(單縣人民醫院)；財政補助額絕對值最高為2 822萬元，但僅占醫院總收入的10.84%(昌樂縣人民醫院)；章丘市口腔醫院、蓬萊市中醫院、臨朐縣朐山醫院、壽光市皮膚病防治站、安丘市中醫院、五蓮縣精神病院和平原縣中醫院所獲補助都在50萬元以下，平原縣第一人民醫院、壽光市人民醫院、棗莊市薛城區人民醫院、臨淄區口腔醫院和單縣中心醫院則未獲財政補助。

2.2.4負債與盈利情況 79家醫院均負債經營,平均負債率48.22%，最高為99.75%(費縣第二人民醫院)，最低為7.05%(即墨市市南醫院)。扣除財政補助后，僅有30家醫院盈利，最高為5 627.7萬元(單縣中心醫院)；其余48家醫院均虧損，虧損最多為1 982.6萬元(膠南市人民醫院)。加上政府補助，仍有17家醫院利潤總額為負數。

3 討 論

3.1 存在的問題及原因

3.1.1公立醫院發展不平衡 由于區域位置及運營理念、運營規模、技術水平等方面存在差異，導致縣級公立醫院在基礎建設、門診量、經營收入以及財政補助、盈利能力等方面發展不均衡。綜合醫院與專科醫院、婦保機構、中醫院等差異也較大，諸城市人民醫院的門診量是即墨市市南醫院、山東省費縣精神病院、五蓮縣精神病院的幾十倍，即墨市人民醫院的業務收入是五蓮縣精神病院、費縣精神病院、章丘市機關醫院的一百多倍。

3.1.2藥品實際加成率普遍高于規定標準 79家醫院藥品平均加成率為22.9%，高于國家規定(15%)7.9個百分點，部分醫院超過50.0%。超出加成部分，多是醫院與醫藥公司或藥企二次議價，在醫院開票價格(一般是中標價)基礎上給予一定折扣，通過檢查費、體檢費、贊助費、科研費等形式返還醫院，成為醫院增加收入的重要渠道。藥品收入占比普遍過大，平均在42%左右，最高達到64%。另外，按縣級公立醫院75%的醫保報銷比例計算，79家醫院取消藥品加成后收入減少9.61億元，同時醫保減少7.21億元支出，應將這部分節余資金全部轉移用于醫療服務項目支付。

3.1.3政府財政投入程度較低 按照國家公立醫院改革要求，公立醫院的基本建設及大型設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離休人員費用、政策性虧損補貼、承擔公共衛生任務費用等應由財政負擔。而目前，公立醫院財政補助僅占總收入的0.03%，且不少醫院無政府補助。為保持競爭力，多數醫院靠銀行貸款、職工集資等方式籌措經費，負債發展現象十分普遍。為償還債務，醫院想方設法增加收入，最終增加了病人負擔。

3.1.4現行醫療服務價格結構不合理 公立醫院提供的醫療服務項目采取政府統一定價的方式，但是很多項目的價格與實際成本不符，特別是勞務性價格過低，形成價格扭曲，2008年醫療服務項目收益率為-13.3%[1]。表現為診療、護理、部分手術以及床位等收費偏低，縣級醫院每床日護理費僅3元，日床位費15元，部分縣醫院至今仍未執行2009年全省調整的醫療服務價格，醫務人員的技術價值和職業風險得不到體現。

3.1.5歷史負債負擔較重 公立醫院長期負債，必然想方設法增加收入，償還債務，最終還是增加病人負擔。

3.2 對策分析

3.2.1逐步取消藥品加成，增設藥事服務費 逐步取消公立醫院以藥養醫機制，在此基礎上，增設藥事服務費，并納入基本醫療保險報銷范圍，藥事服務費可根據醫院等級、醫生級別和病人類型等因素分級、分類制定。

3.2.2落實和完善政府的投入政策 東阿、即墨等地通過落實政府投入政策，改革以藥補醫機制的做法取得了很好的效果，也得到了廣大群眾、社會各界和有關部門的一致認可。根據前期的調研結果，我們認為，對于人口較少、縣級醫院規模較小、政府經濟情況較好的地區，這一做法是可行的。“東阿模式”可以成為我省縣級醫院綜合改革的模式之一。但我省各縣級醫院規模不一，部分地區縣級醫院的業務收入達到6.07億，藥品利潤0.59億元。對于這樣的地區，一旦實施藥品零差價，如果單靠政府補償，政府財政壓力巨大，難以形成長效機制。因此，要充分考慮政府財政的補償能力，對于縣級醫院實施藥品零差價后出現的資金缺口，主要通過調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑予以補償，并將醫保資金作為公立醫院主要收入來源，以實現醫院可持續發展。政府的投入應重點放在落實對公立醫院的基本建設、大型設備購置、重點學科發展、人才培養、離退休人員費用、公共衛生服務和支邊支農等方面。同時，鑒于我省縣級醫院的負債率普遍較高、數額較大，各地在制定改革方案時，應認真做好基線調查，妥善解決好其歷史負債問題。

3.2.3要調整醫療服務價格 各級衛生部門應該緊緊把握醫改的有利時機，積極、主動地協調有關部門，按照總量控制、結構調整的原則，漸進式地調整醫療服務價格，并使價格調整與醫保支付相銜接，通過價格調整理順激勵機制。價格的調整要遵循醫療技術服務的內在規律，合理調整醫療服務價格體系，降低藥品和高值醫用耗材價格，降低大型醫用設備檢查、治療價格，合理提高診療費、護理費、手術費等醫療服務價格，使之體現醫療服務合理成本和醫務人員勞動價值，使公立醫院通過提供優質服務獲得合理補償。

3.2.4積極推進支付制度改革 改革醫療機構支付方式已成為我國深化醫藥衛生體制改革面臨的一個重點和難點[2]。經驗證明，科學的支付制度是規范診療行為，節約醫療資源，控制醫藥費用的重要手段。隨著我國基本醫療保險制度實現全覆蓋，支付制度改革的條件已經逐漸成熟。國家已經將支付制度改革列為今年的工作重點，正在研究制定相關改革政策。下一步支付制度改革的方向是：要以支付方式改革為突破口，在總額控制下實行按病種、按疾病分組、按人頭等支付方式改革，促進醫院自覺調整結構，科學診治，控制費用。作為衛生部門，尤其是試點地區的衛生部門，應該不等不靠，充分發揮“一手托兩家”，既管新農合又管服務提供的優勢，率先推進新農合的支付制度改革，提高新農合資金的使用效率；同時要把臨床路徑管理與支付制度改革結合起來，做好費用測算等基礎性的工作，確保支付制度改革順利進行。

3.2.5建立多方籌資體系 陳頎等[3]分析表明，越依賴人力資源的項目，成本回收率越低；越是依賴設備的項目，越容易收回成本，醫療收費價格嚴重扭曲。各級衛生部門應該緊緊把握醫改的有利時機，積極、主動地協調有關部門，按照總量控制、結構調整的原則，漸進式地調整醫療服務價格，并使價格調整與醫保支付相銜接，通過價格調整理順激勵機制。

綜上所述，對公立醫院的補償機制進行有效改革是一項復雜而艱巨的工程，能否探索一條符合我國醫院發展的補償機制道路是我國新醫改成敗的關鍵。

[1] 曾雁冰,王穎,呂軍,等. 扭曲的補償機制困擾醫療機構發展30年[J]. 中國衛生資源, 2011(1):50-51，56.

[2] 韓成祿,崔爽,夏修偉. 公立醫院公益性質對改革醫療體系支付方式的影響[J]. 齊魯醫學雜志, 2012,27(1):87-88.

[3] 陳頎,黃丞. 上海市醫院補償機制研究[D]. 上海交通大學, 2008.