放射性肺炎的診斷與治療

何 丹，吳 玉 (四川省綿陽市人民醫院，四川 綿陽 621000)

放射性肺炎(RP)是腫瘤放射治療中常見的并發癥狀，其發生不僅影響放療的效果，降低腫瘤治療的療效，而且影響患者的生存質量以及增加患者的經濟負擔。有報道在胸部放射治療后，有15.5%～36%的患者發生放射性肺炎，胸部CT掃描約80%顯示有肺纖維化病變［1］。

1 放射性肺炎的發病機制

放射性肺炎的發生與靶區劑量、劑量分割、受照部位是否輔以化療及有無慢性肺疾病史均有一定關系。多因素分析顯示V20是放療導致肺損傷的獨立因素，其不僅與放射性肺炎的發生率相關，同時也與其嚴重性相關。當肺V20＜22%時，放射性肺炎的發生率分別為;當肺V20介于22%～31%之間時，為0.7%;肺V20介于32%～40%之間時，為13%;肺V20＞40%時，為36%。嚴重的放射性肺炎均發生于V20大于32%，幾乎所有致命性的放射性肺炎均發生于V20大于35%［2－3］。

上肺及靠近縱隔肺組織較下肺及周邊肺組織易發生放射性肺炎，單次劑量分割越大越易發生。同時合并化療藥物如環磷酰胺、博來霉素、吉西他濱、紫杉類藥物等會增加肺的敏感性，從而更易發生放射性肺炎［4］。

關于放射性肺炎的發病機制有幾種學說:最普遍的是細胞因子學說。大部分學者認為，TGF－β是與放射性肺纖維化的發生和發展關系最密切的介導因子［5－6］。還有一種是肺Ⅱ型上皮細胞損傷學說［7］。其他包括血管內皮細胞受損學說，自由基與放射性肺損傷及基因學說等。近期的放射線肺損傷研究認為其是以及由炎性反應因子介導的急性自發性免疫樣反應，是一種淋巴細胞性肺泡炎，其可以發生于放射野以外區域。

2 放射性肺炎的診斷

放射性肺炎的診斷主要根據患者相關臨床癥狀影像學表現等進行綜合判斷。CT顯示放射性肺損害較X片更為敏感。CT影像學表現常見下述四種類型:①磨砂玻璃型:肺放射野內出現散在、淡薄滲出的密度增高影，HRCT上見梅花瓣狀的陰影，與周圍肺組織界線清楚。常見于放療后4周～4.5個月;②補丁實變型:在放射野內出現補丁狀實變影，密度較高，邊緣平直，常見于放療后25天至1.3年;③含氣不全型:病灶超越肺葉、肺段分布的不全肺不張。常見于放療后11周～8年內;④限于放射野內的濃密的纖維化，其內見空支氣管征，致密影邊緣呈“刀切狀”，周圍胸膜粘連、牽拉。見于放療后5.8個月～8年［8］。放療后并發放射性肺炎肺功能會發生不同程度的改變，其中DLCO一氧化碳彌散度是一個較敏感的指標，能夠用來預測放療后肺損傷的程度。

3 放射性肺炎的治療

放射性肺炎的治療主要包括以下幾個方面:①放射性肺炎治療主要藥物是糖皮質激素，動物實驗證明經過甲基潑尼松處理的小鼠，相對放療耐受劑量更高，且如果中途停止使用激素其死亡率升高。臨床試驗亦表明，激素治療放射性肺炎的有效率為 80%［9－10］。一般甲基潑尼松劑量為 20～40 mg/d，治療有效后緩慢減量停藥，激素不良反應較大，一般僅作為短程治療，不宜用作預防用藥。②細胞毒性藥物:目前使用較多的有環磷酰胺、甲氨蝶呤、6－硫基嘌呤等。以環磷酰胺(CTX)為例，可以采用100～150 mg/d口服或400 mg靜脈注射，1次/周或200 mg靜脈注射，2次/周的治療方案。③大環內酯類抗生素:十四元環的大環內酯類抗生素具有與糖皮質激素相似的非特異性的抗炎和抗免疫作用。④一些學者研究的清熱解毒、養陰益氣、活血化淤類中藥對急性放射性肺炎和肺纖維化預防和治療都有較好的療效［11－12］。⑤日本個案報道了1例77歲老年右肺鱗癌患者的個案，在行60 gy/33次放療后出現嚴重放射性肺炎，經過激素治療后患者癥狀進行性惡化，經過血漿置換療法治療后癥狀明顯好轉。但是是否能用于放射性肺炎治療尚需進一步研究［13］。

放射性肺炎一旦發生，逆轉一般較困難，且遠期并發癥較多，其重點仍在預防。實施放療計劃時應該精心設計放療野和劑量比，盡量減少正常肺組織受照劑量。放射治療新技術3D適形放療及調強放射，CT圖像引導下的放射治療，均能大大減少放射性肺炎的發生。另外，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)對放射線對肺內皮細胞、纖維母細胞、巨噬細胞的毒性作用有對抗作用，達到調控肺組織內的各種細胞因子的最終目的，從而起到避免放射性肺炎和肺纖維化發生的作用［14］。此外，氨磷汀對肺的放射性損傷有保護作用，他可使實驗組小鼠照射后血漿TGF－β水平顯著降低［15］。

［1］ Monson JM，Stark P.Reilly JJ，et al.Clinical radiation pneumonitis and radiographic changens after thoracic radiation therapy for lung carcinoma［J］.Cancer，1998，82(5):842.

［2］ Tyldesley S，Boyd C，Schulze K，et al.Estimaring the need for radiotherapy for lung cancer:an evidence－basde，epidemiologic approch［J］.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2001，49(4):973.

［3］ Kong FM，Ten Haken RK，Schipper MJ，et al.High－dose radiation improved local tumor control and overall survival in patientswith inoperable/unresectable non－small－cell lung cancer: long－term results of a radiation dose escalation study.Int JRadiat Oncol Biol Phys，2005，63(2):324.

［4］ Meadors M，Floyd J，Perry MC.Pulmonary toxicity of chemotherapy.Semin Oncol，2006，33(1):98.

［5］ JOHNSTON CJ，WILLIAMS JP，OKUNIEFFP，etal.Radiation－induced pulmonary fibrosis examination of chemokine and chemokine eptor families［J］.JRadiat Res，2002，157(3):256.

［6］ VIER，PIEK，FUJII，et al.Amelioration of radiation－induced fibrosis inhibition fibrosis inhibition of transforming growth factor－beta signaling by halofuginone［J］.JBiol Chem，2004，279 (15):15167.

［7］ WU KL.Radiation Pneumonitis［J］.Pratical cancer magzine，2001，16:110.

［8］ 夏麗天，李而周，李 瑩，等.胸部腫瘤放療后引起放射性肺炎的相關因素及CT表現［J］.實用放射學雜志，2002，18 (1):14.

［9］ Nakos G，Zakinthinos S，Kotanidou A，et al.Tracheal gas insufflation reduces the tidal volume while PaCO2 is maintained constant［J］.Intensive Care Med，1994，20:407.

［10］ Banner MJ，Kirby RR，Blanch PB.Site of pressure measurement during spontaneous breathingwith continuous positive airway pressure:effect on calculating imposed work of breathing［J］.Crit Care Med，1992，20(6):528.

［11］ 蔡紅兵，羅榮城.放射性肺損傷的中醫藥防治方法探討［J］.第一軍醫大學學報，2003，23(9):958.

［12］ 姚春筱.生脈注射液防治射性肺損傷96例療效分析［J］.中華放射醫學與防護雜志.2004，24(1):52.

［13］ Miyagawa T et al，Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi，2009，47(6):4815.

［14］ Moulder JE，Fish BL，Cohen EP.Treatment of radiation nephropathy with ACE inhibitors and AII type－1 and type－2 receptor antagonists［J］.Curr Pharm Des，2007，13(13):1317.

［15］ VUJASKOVIC Z，FENG.QF，RABBANI ZN，et a1.Assessment of the protection effect of amifostine on radiation－induced pulmonary toxicity［J］.Exp Lung Res，2002，28(7):577.