顱內動脈瘤夾閉術中應用亞低溫技術的臨床觀察

張彥(天津市環湖醫院，天津300211)

近年來，大量實驗研究證明，亞低溫(30℃～35℃)能減輕腦外傷后的繼發性腦損害，促進神經功能恢復。初步臨床應用也表明其對重型顱腦損傷患者有一定的治療作用。本研究旨在進一步探討亞低溫對顱內動脈瘤夾閉術腦缺血性損傷的腦保護作用。現報告如下。

1 材料與方法

我院2010年9月～2012年6月完成顱內動脈瘤夾閉術26例，其中13例采用亞低溫技術進行動脈瘤夾閉術瞬間阻斷及缺血再灌注期的腦保護。

1.1 術前準備:所有患者均行標準頭部CT、MRI掃描及腦血管造影檢查，記錄手術前患者意識、中樞神經系統感覺和運動功能狀態。

1.2 麻醉準備:患者入手術室，測量并記錄血壓(Bp)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏(R)、血氧飽和度(SpO2)(Omnicare CMS Medel 2，美國惠普公司)和血氣指標(ULTRAH型，美國NOVA公司)。在咪唑地西泮0.1 mg/kg、芬太尼

3.3 μg/kg、維庫溴銨0.13 mg/kg和依托咪酯0.3 mg/kg靜脈誘導下，行氣管內插管與機械通氣，以丙泊酚、芬太尼和異氟醚復合維持麻醉，維庫溴銨間斷靜脈滴注維持肌松，持續監測TOF及BIS指數，調節麻醉藥與肌松藥劑量以滿足TOF指數＜1%且BIS指數＜20。

1.3 降溫:當患者BIS監測指數低于20，即麻醉深度到達Ⅲ期Ⅱ級水平，開始降低室溫。至17℃±1℃水平(美國Libert空調控制系統)，啟動水循環式冰毯(Gayarm型，美國Meditherm公司)背側降溫，溫度設置為28℃，降溫范圍60 cm×40 cm，同時于腹股溝及頸外輔助降溫，持續監測食道、鼻咽腔、直腸、腋下等位點溫度，待鼻咽腔溫度降至34℃水平移去輔助降溫冰袋，設置冰毯溫度為32℃。當術者切開顱骨、剪開硬腦膜后，則根據腦溫調節冰毯溫度，以維持腦溫處于32.0℃～35.0℃范圍。

1.4 術中監護:多參數持續監護，包括Bp、HR、RR、SpO2等;血氣分析，包括血電解質、血氧和二氧化碳分壓(PaO2、PaCO2)、血糖、血乳酸和BUN，顱內壓(ICP)等檢測指標，于瞬間阻斷期前、后測量其值。

1.5 PbrO2和BT監測:于亞低溫治療開始前將PbrO2和BT探頭(腦氧腦溫監測儀，德國GMS公司，LICOX－Ⅱ型CMP)，分別直接插入無損傷的額葉腦組織內測定其值，所測數值由計算機每隔15 s自動記錄一次。

1.6 瞬間阻斷期處理:瞬間阻斷開始，維持平均動脈壓(MAP)高于患者基礎血壓的10%±5%，調節分鐘通氣量，以維持輕度過度通氣血二氧化碳分壓(PaCO2)30～35 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，控制瞬間阻斷時程＜20～30 min，阻斷次數＜3次。

1.7 缺血再灌注期處理:若動脈瘤夾閉成功，則恢復MAP至術前基礎水平;若動脈瘤意外破裂，則迅速降低MAP至70±10 mm Hg水平，減少瞬間出血量并回收血液，保證循環血量維持在正常低限以上，加強呼吸管理，保證腦組織氧供。

1.8 麻醉復蘇及復溫:手術結束，培養患者自主呼吸。復溫應緩慢完成，約需要12 h左右，復溫進程應與患者意識水平相協調，即體溫低于36℃以下，鎮靜水平維持在Ⅲ級或以下。若意識水平恢復先于體溫恢復，則適當給予咪唑地西泮0.1 mg/(kg·h)，防范寒戰、焦慮、驚厥等不良反應發生。適當補充容量，調節MAP高于基礎值的10%～15%，尿量＞80 ml/h。同時，嚴密監控血糖、血電解質及酸堿平衡。

1.9 對照組治療及監測項目:除未采用亞低溫技術以外，其他治療及監測項目與后者相同。并且采用降溫毯等方法將患者RT控制在36.0℃～37.2℃左右。

1.10 術后3個月時根據GOS評估法判定療效:結果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。實驗數據及資料采用SPSS統計軟件處理，以均數±標準差(±s)表示;行配對t檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

亞低溫組術中瞬間阻斷1次動脈瘤夾閉為8例，2次阻斷內手術全部完成，用時10～50 min，平均用時(29.7±14.5)min，失血量300～1 300 ml，平均失血量(539.2±269.7)ml;術后，運動神經功能傷殘評定等級良好10例(76.9%)，輕殘2例(15.4%)，死亡1例(7.7%)。而常溫組術中瞬間阻斷1次動脈瘤夾閉為2例，2次阻斷內完成8例，其余病例則在3次或以上成功夾閉，用時10～70 min，平均用時(32.5±17.4)min，失血量290～2 000 ml，平均失血量(698.6±417.0)ml;術后，運動神經功能傷殘評定等級良好6例(46.2%)，重殘2例(15.4%)，輕殘4例(35.5%)，死亡1例(7.7%)。

3 討論

顱內動脈瘤發病率約占成人的1%，其中約半數破裂死亡，其內易被洋蔥皮樣血栓層板部分充填，瘤頸厚而脆，隨病變的發生、發展，周圍的重要血管可能長入瘤壁之內，解剖學的復雜性往往形成手術夾閉困難，導致分離夾閉瘤體和瘤頸過程中破裂，造成災難性的后果[1]。世界衛生組織統計資料顯示:病死率高于49.6%，神經外科醫師為了便于術野的顯露，降低術中動脈瘤破裂發生率，在分離動脈瘤局部解剖結構時，常采用瞬間阻斷近端供血動脈的方法，雖然措施有效，但文獻報道:常溫下供血動脈阻斷時間不能長于15 min，否則，由于動脈供血區側枝供血的代償能力有限，易造成腦缺血及再灌注損傷，若阻斷時間＞31 min，損傷發生率為100%[2－3]。本研究結果表明，常溫組手術時間、術中失血量高于亞低溫組，雖然兩者間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，但在缺乏腦保護的條件下，增加了腦損傷的幾率，從而導致術后常溫組患者運動神經功能損害，提示亞低溫確可顯著性減少手術致殘率，具有提高患者生命質量的腦保護作用。

國內外研究證實:在顱內動脈瘤夾閉術瞬間阻斷前，采用亞低溫技術，可降低腦組織氧耗、減少腦組織乳酸堆積;保護血腦屏障的完整性，減輕腦水腫;抑制內源性毒性產物對腦細胞的損害作用和減少鈣離子內流、阻斷鈣對神經元超載性毒性作用，減少腦細胞結構蛋白破壞促進腦細胞結構與功能的修復，明顯減輕腦缺血后腦組織病理形態學損害程度，促進腦缺血后神經功能的恢復[4－6]。更重要的是，它使得瞬間阻斷的安全時限延長5～10 min或更長，為神經外科醫師挽救患者的生命贏得了寶貴的時間。實踐證明，亞低溫用于術中腦缺血及再灌注損傷的腦保護安全、可靠，能顯著提高顱內動脈瘤夾閉術的成功率，降低術后病死率及致殘率。因而，近年來發展十分迅速，廣泛用于亞低溫技術、設備發展比較完善的國內外神經外科中心，其理論與技術也在不斷地發展、完善，臨床經驗亦在不斷豐富。技術關鍵是亞低溫技術實施過程與麻醉深度調控、循環及呼吸系統管理、肌松狀態調節等技術，如何緊密配合，以最大程度地滿足缺血腦組織的氧、能量的供需平衡及代謝產物的排泄，減輕腦缺血性損傷如細胞毒、腦水腫等，密切監視腦氧代謝與平衡，適時提醒神經外科醫師暫停阻斷供血動脈，恢復腦組織供血，提高手術成功率和臨床治療效果，使更多的顱內動脈瘤的開顱手術治療成為可能。

[1] Ikeda K，Ikeda T，Taniuchi H，et al.Comparison of wholebody cooling and selective head cooling on changes in urinary 8－hydroxy－2－deoxyguanosine levels in patients with global brain ischemia undergoing mild hypothermia therapy[J].Med Sci Monit，2012，18(7):CR409.

[2] Gulczyńska E，Gadzinowski J.Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic－ischemic encephalopathy[J].Ginekol Pol，2012，83(3):214.

[3] Choi HA，Badjatia N，Mayer SA.Hypothermia for acute brain injury－－mechanisms and practical aspects[J].Nat Rev Neurol，2012，8(4):214.

[4] Mena JH，Sanchez AI，Rubiano AM，et al.Effect of the modified Glasgow Coma Scale score criteria for mild traumatic brain injury on mortality prediction:comparing classic and modified Glasgow Coma Scale score model scores of 13[J].J Trauma，2011，1(5):1185.

[5] 張彥，孟春，王亞欣.七氟醚與異丙酚對顱內動脈瘤夾閉術患者腦能量代謝影響的比較[J].中華麻醉學雜志，2011，10(31):1206.

[6] Zhang Y，Zhang FG，Meng C，et al.Inhibition of sevoflurane post conditioning against cerebral is chemia reperfusion－induced oxidative injury in rats[J].Molecules，2012，17(1):341.