肝素與成分輸血聯合治療產科彌漫性血管內凝血49例臨床分析

林進，劉楚芹(廣東省肇慶市第二人民醫院，廣東肇慶526060)

彌漫性血管內凝血(DIC)是一種以凝血功能障礙為主要特征的病理過程，主要表現為出血、休克、臟器功能障礙及栓塞，為產科急危重癥，嚴重者可導致孕婦死亡，我院自1995年～2011年，共發生49例產科DIC，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:1995年6月～2011年12月，我院共發生DIC 49例，發生率0.15%，患者年齡18～40歲，平均28.32歲。孕周19～42周，平均37.5周。初產婦35例，經產婦14例。產前發生DIC 5例，產后發生DIC 44例，15例陰道分娩，25例剖宮產，4例中晚孕引產。

1.2 發作誘因:49例DIC患者中，重度子癇前期12例，胎盤早剝8例，羊水栓塞6例，妊娠期急性脂肪肝3例，重度貧血3例，死胎3例，過期流產3例，前置胎盤2例，胎盤植入2例，疤痕子宮2例。

1.3 臨床表現:49例DIC患者中，均有不同程度的陰道流血，且出血有不凝傾向，出血量1 500～8 000 ml，平均3 000 ml，并合并有腹腔內出血，全身皮下淤血、腹部切口滲血等癥狀，有5例以消化道出血為主。49例患者均出現重度貧血，失血性休克等臨床表現，并伴有不同程度的心肺腎功能障礙，其中5例因多器官功能衰竭死亡。

1.4 實驗室檢查:49例患者除有原發病的實驗室檢查外，均出現血小板低于100×109/L，最低10×109/L，并出現進行性下降。42例凝血酶原時間延長，38例纖維蛋白原小于1.5 g/L，并動態檢查呈進行性下降，最低達0 g/L，3P實驗均表現為陽性。

2 結果

49例患者中，過期流產予清宮術，死胎予行引產術，予及時終止妊娠，順產15例，剖宮產30例，一旦出現出血多，及行鎖骨下靜脈穿刺補液，監測中心靜脈壓，在及時解除病因的情況下，45例患者使用肝素治療，用法:25～50 mg肝素加生理鹽水100 ml，30 min內滴完，再用25～50 mg肝素加生理鹽水500 ml維持，總量小于200 mg/d，45例患者肝素用量100～400 mg，平均150 mg。使用肝素的同時輸成分血，49例患者輸濃縮紅細胞4～30 U，平均12 U。40例輸新鮮冰凍血漿800～2 500 ml，平均1 200 ml。30例輸冷沉淀10～40 U，平均15 U。5例輸濃縮血小板1～3個治療量，同時嚴密監測生命征，監測凝血功能，給予抗炎對癥支持治療，搶救成功44例，7例行子宮次全切除術，妊娠并脂肪肝2例，重癥肝炎1例，疤痕子宮1例，羊水栓塞1例，死亡5例患者中，4例未使用肝素。

3 討論

產科DIC發生率雖低，但起病急，發展快，并發癥多，死亡率高，不是一個獨立的疾病，是多種因素引起的病理生理過程，為產科嚴重并發癥，常見的原因有:羊水栓塞、死胎、過期流產、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、感染、產后出血、子宮破裂、妊娠并肝病等[1]，本組49例DIC患者以重度子癇前期胎盤早剝羊水栓塞及產后出血為多，其臨床表現以出血為主，其中以大量陰道流血最為多見，迅速出現休克、臟器功能障礙及栓塞等表現，因此，有上述高發原因并出現以上癥狀，需高度懷疑本病的發生，且及時做好凝血機制系列檢查，以便及早診斷，早治療。DIC的診斷標準:有誘發IDC的疾病存在，一旦出現出血休克，且血不凝，并且有全身微循環栓塞癥狀時，應考慮本病。并結合實驗室檢查確診，DIC的實驗室檢查存在下列3項或3項以上者，可診斷DIC:①血小板小于100×109/L，或進行性下降，凝血酶原時間較正常延長3 s以上，纖維蛋白原大于4 g或小于1.5 g，或進行性下降。②3P實驗陽性。③PT延長或者縮短3 s以上者及激活部分凝血酶時間減少或延長10 s以上者。④優球蛋白溶解時間減少或者纖溶酶原降低。本組49例患者均符合上述診斷標準。

及時診斷后及早治療，治療方面主要是及時去除病因，積極切斷促凝物質繼續進入母體循環，可阻止DIC發展。在陰道分娩條件不成熟時，在糾正凝血功能障礙的同時行剖宮產，若仍有子宮出血，則即刻行子宮切除術。本組49例患者均終止妊娠，7例患者果斷行子宮切除術，其中2例因多器官功能障礙死亡。

肝素是高效抗凝劑，其機制是與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)首先結合使ATⅢ構型改變，活性大大增加，繼而滅活凝血酶及幾種激活因子，阻止血小板凝集，限制凝血酶對纖維蛋白原的水解，可防止血小板和各種凝血因子的繼續消耗，并促其含量恢復正常[1]。早期應用肝素抗凝治療，是產科DIC治療的關鍵[2]，49例患者中45例及時及早使用肝素，一般為小劑量間歇給藥，予25～50 mg加入100 ml生理鹽水中靜脈滴注，30 min內滴完，再用25～50 mg肝素加生理鹽水250～500 ml維持，總量小于200 mg/d，并用試管法測凝血時間，以監測肝素用量要求凝血時間15～30 min，若小于15 min，則未達到肝素化，可繼續應用，若大于30 min，則肝素過量或纖溶亢進，需用硫酸魚精蛋白對抗，本組45例應用肝素治療，最小25 mg即取得療效，最大用量達400 mg，平均150 mg。在病情穩定后用肝素維持，用量在前一次用量的基礎上遞減一半，可取得較好的療效，但在用藥過程中，需注意以下幾點:①及時使用，用于高凝期治療療效更為顯著，本組有6例患者出現陰道大出血，且血為不凝血，在檢驗報告未回報時即予及時使用肝素去除病因;②肝素的使用應在補充凝血因子的情況下，我院的經驗是在輸注肝素后即刻補充凝血因子，輸入冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原甚至血小板;③嚴密監測凝血時間，在實驗室凝血功能檢查未回報的情況下，可自行用試管法測凝血時間;④肝素在酸性環境中其活性明顯降低甚至消失，在使用時必須先糾正酸中毒，以保證其活性[3]。本組患者中，45例使用了肝素，遵循了以上幾點原則，取得了較好的療效，在未使用肝素的4例患者，均因多器官功能衰竭而死亡。同時文獻報道適時選擇性使用肝素是成功搶救產科急性DIC的關鍵措施[4]。

DIC患者因大出血大量凝血因子消耗，在處理原發病清除病因后，及時補充凝血因子和血容量極為重要。DIC時主要補充濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原及血小板等，濃縮紅細胞主要是糾正貧血，恢復和維持攜氧能力。DIC主要表現為出血，補充濃縮紅細胞可及時補充血容量，糾正貧血。本組49例患者出血量1 500～8 000 ml，平均3 000 ml，輸血4～30 U，平均12 U。而冰凍血漿含所有的血漿蛋白及纖維結合蛋白，易保存，不需作交叉配血試驗，但需在解凍后半小時內使用完畢，可補充血容量及凝血因子，而冷沉淀內含凝血因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ，可提高纖維蛋白原含量，在纖維蛋白原較低時可輸纖維蛋白原，在血小板小于20×109/L輸血小板，我院的經驗是在成分輸血之前聯合肝素同時治療，療效更佳，這是由于未抑制凝血過程而補充凝血因子則只能是提供凝血因子，增加血栓形成，加重DIC的發展，因此必須在應用肝素抑制凝血過程下再補充凝血因子[5]，可達到事倍功半的目的。

綜上所述，DIC發病急，病情重，死亡率高，但若及時發現，早診斷，及時去除病因，合理運用肝素，聯合使用成分輸血，可降低孕婦死亡率，提高產科質量。

[1] 曹秋梅，劉復強.微劑量肝素治療DIC的臨床觀察[J].中國現代醫學雜志，2008，18(2):244.

[2] 顧美皎.臨床婦產科學[M].北京:人民衛生出版社，2001:400－404.

[3] 王紅霞，吳雪芹.產科彌漫性血管內凝血55例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2004，6(2):408.

[4] 彭光媚，吳彩虹.應用肝素治療產科彌漫性血管內凝血55例效果分析[J].廣東醫學院學報，2010，28(5):544.

[5] 王淑貞，袁耀萼.婦產科理論與實踐[M].上海:上海科技出版社，1995:696－702.