持續負壓封閉引流技術治療皮膚撕脫傷原位縫合術后皮膚壞死

趙全，趙永健，劉群(天津市第四醫院燒傷整形科，天津300222)

大面積皮膚撕脫傷是嚴重的創傷之一，大多由交通事故車輪碾壓及機器卷軋所致，損傷急劇、病情嚴重。此類損傷多合并肢體骨折及血管、神經、肌肉等損傷，因此，臨床治療尤為棘手，處理不當可造成大面積皮膚壞死、繼發感染甚至肢體殘疾等嚴重并發癥。常見的不成功術式是將撕脫的皮膚及基底清創后原位縫合，這種手術方法操作簡單，但術后常常因為血供障礙、感染等導致撕脫的皮膚壞死、嚴重感染、肢體功能障礙，甚至創面膿毒癥等。這種情況增加了患者的痛苦，延長了住院時間，為下一步的治療增加了難度。我院于2010年1月～2011年12月應用持續負壓封閉引流技術(Vacuum sealing drainage，VSD)治療該類原位縫合術后皮膚壞死患者12例，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組12例大面積皮膚撕脫傷原位縫合術后皮膚壞死患者，均由外院轉入我院。其中男8例，女4例，年齡21～53歲，平均35.2歲。皮膚撕脫原因:車禍傷6例(50%);機器絞傷4例;其他2例。致傷部位:軀干3例，四肢7例，下肢合并髖、臀部2例。創面均有膿性分泌物，部分伴惡臭，細菌培養陽性者12例。

1.2 治療方法

1.2.1 材料:①醫用泡沫材料，即聚乙烯醇泡沫(武漢維斯第醫用科技有限公司生產)，大小為15 cm×12 cm×0.5 cm，泡沫微孔直徑0.2～1 mm，有較好的吸附性和透水性;②多側孔硅膠引流管，直徑0.8 cm，前端包埋在聚乙烯醇泡沫中;③負壓引流裝置，采用專用負壓吸引器，負壓控制在－60～－50 kPa;④生物通透性粘貼膜(英國施樂輝公司生產)，面積20 cm×15 cm，微孔直徑0.25～1 μm，具有良好的透氣和透濕性，能防水和防止細菌入侵。

1.2.2 全身治療:①改善全身情況:包括糾正電解質紊亂、改善全身營養狀況、糾正貧血及低蛋白血癥等。②控制感染:入院后進行細菌學培養及藥物敏感試驗，根據結果選用敏感抗生素。③控制血糖:對于合并糖尿病患者行皮下胰島素注射，將患者血糖水平控制在6～8 mmol/L。

1.2.3 手術治療:術中徹底清創去除壞死組織，根據創面大小和形狀剪裁高分子泡沫材料(武漢維斯第醫用科技有限公司)，使其置入創面后能充分接觸。將高分子泡沫材料邊緣與周圍皮膚間斷縫合固定，用半透性粘貼薄膜將高分子泡沫材料、硅膠引流管和周圍正常皮膚一起覆蓋封閉。將引流管連接負壓吸引器，－60～－50 kPa持續吸引7～10 d。7～10 d后去除創面外覆蓋的高分子泡沫材料，創面肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸碰易出血，直接行刃厚皮片植皮，植皮后3d開始更換敷料，至創面全部愈合。圍手術期根據創面分泌物細菌培養藥敏結果選用敏感抗生素。

2 結果

12例患者，所有創面去除VSD敷料后，肉芽組織新鮮，呈粉紅色顆粒狀，觸碰易出血，壞死組織和分泌物極少，刃厚皮植皮成活率約為98%～100%。術后3 d開始更換敷料，其中8例患者，術后經過10～14 d換藥治療創面完全愈合;4例患者經二次肉芽創面刃厚植皮創面完全愈合。無行二次負壓封閉引流手術者。

3 討論

大面積皮膚撕脫傷常因創傷范圍廣泛，軟組織損傷及污染嚴重，且合并肌肉、肌腱、神經、骨及關節等深部組織損傷，早期處理不當常發生皮膚或創面感染，使損傷加重，導致晚期修復困難。嚴重影響患肢功能恢復。要使損傷肢體外形和功能得到最大限度的保留和恢復，早期的處理尤顯重要。徹底清除一切污物及失活組織，為皮片回植提供良好的軟組織床，是預防感染、使創面順利愈合的關鍵和基礎[1]。我院對于此類患者早期的治療是，在積極預防和糾正休克的同時急診手術，麻醉采用全身麻醉，徹底清洗創面，盡可能去除一切污物，徹底清除脂肪組織及失活的肌肉組織。判斷撕脫皮膚血運情況，對無血運的撕脫皮膚自蒂部完全切下，0.1%新潔爾滅沖洗、浸泡，棄用挫傷嚴重的皮膚，將皮膚反鋪，用鼓式取皮機反取皮，制成中厚皮片，游離植于皮膚軟組織缺損區。充分打孔引流，打包加壓包扎。筆者經常見到的不恰當的手術方式是清創后沒有完全去除皮下脂肪并原位縫合，爾后出現大面積的皮膚軟組織壞死，脂肪液化，感染甚至創面膿毒癥，為下一步的治療增加了困難。

VSD由Wim Fleischmann于1992年首創和應用于臨床，VSD的作用已得到公認并逐步應用于臨床普通外科和骨科患者。其促進創面愈合的機制主要包括:有效清除滲液和壞死組織，刺激肉芽組織形成，調節創面細胞因子作用，促進創面細胞增殖和血管形成，改善創面微循環等[2]。對于大面積皮膚撕脫傷早期手術不成功的患者，應用VSD技術修復損傷創面是一種新的技術，具有以下優點:①封閉的創面和充分的引流，使感染得到及時有效的控制;持續負壓引流下，促進肉芽和毛細血管生長，軟組織修復快，縮短治療周期;②為二次植皮手術創造了良好的受皮條件;③VSD技術操作簡便易行，安裝VSD后7～l0d不需要換藥，減輕了頻繁換藥給患者帶來的痛苦，提高了患者的生活質量，同時也減少醫護人員的工作量;④盡管VSD系統較單次普通換藥的材料費用昂貴，但是由于它顯著減少了換藥次數，縮短了治療時間，因此，患者總的醫療費用反而降低。

使用VSD的注意事項:①清創手術中嚴格止血，創面止血不徹底時應慎用。術后出血是VSD術后的嚴重并發癥，因為在負壓吸引狀態下，可以造成患者在短時間內大量出血，甚至出現低血容量休克;②配合抗感染治療;③防止發生負氮平衡。每天吸出的滲出物中含有大量的蛋白質。應注意監測、計算并及時補充營養需要;④定期消毒皮膚:生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，而且毛囊皮脂腺的細菌會逐步移至皮膚表面，故需定期更換和消毒生物透性薄膜;⑤加強護理:使用中唯一的問題是吸引管道連續負壓吸引后發生塌陷堵塞或因封閉漏氣導致負壓丟失，應及時更換管道或重新封閉，避免影響治療效果。

[1] 黃思貴，劉春，鐘吉華.負壓封閉技術在下肢大面積皮膚撕脫傷的治療探析[J].重慶醫科大學學報，2009，34(1):122.

[2] 李葉揚，李罡，林偉華，等.負壓封閉引流技術在37例燒傷后嚴重組織缺損創面修復中的應用[J].中華燒傷雜志，2011，27(5):393.