肺炎性假瘤的CT診斷

馮國強(江蘇省沛縣人民醫院放射科，江蘇沛縣221600)

雖然肺部炎性假瘤這種病在臨床中并不多見，但隨著檢查手段的提高，特別是多層螺旋CT的廣泛應用，越來越多的肺部炎性假瘤得以及時的發現和診斷，為充分認識其相對特征性影像學表現，筆者對收集的18例肺部炎性假瘤的CT表現進行了總結分析，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料:本院在2007年3月～2012年7月期間經病理證實的18例肺部炎性假瘤的病例，男10例，女8例，年齡在19～70歲，平均38.67歲，無臨床癥狀者7例。主要臨床表現為低熱(2例)，咳嗽、咯痰(7例)，咯血(1例)，胸痛(1例)。有基礎病史者10例，其中包括有慢性支氣管炎病史者6例，肺結核病史者2例，有類風濕病患者2例。

1.2 檢查方法:胸部CT檢查采用我院GE 16排螺旋CT常規橫斷掃描及MPR圖像后處理，掃描范圍自肺尖至膈面，120 kV，120～180 mas，層厚5 mm，病變區行2 mm薄層掃描。行靜脈注射非離子造影劑歐乃派克總量約80 ml增強掃描。

2 結果

2.1 病變分型及分布:腫塊型，結節型，浸潤型，類似縱隔腫塊型及并發右肺中葉綜合征型。右肺11例，上葉2例，下葉8例，并發右肺中葉綜合征者1例;左肺7例，上葉1例，下葉6例;類似縱隔腫塊型1例。所見病例未見明顯有肺門及縱隔淋巴結節腫大。

2.2 影像學CT表現:兩肺各葉皆可發生肺部炎性假瘤，但右肺多于左肺，下葉多于上葉。病變又以腫塊形、結節性多見，瘤樣腫塊可呈圓形、橢圓形、三角形或其他不規則形，以圓形或橢圓形多見。病灶一般以單發多見，也可多發，大小不等，直徑可自0.7～14 cm，但多在3～5 cm之間。病變大多位于肺部邊緣，少數可發生在胸膜上。現筆者對18例肺部炎性假瘤的CT表現總結如下:

2.2.1 CT平掃:①平直征(16例):表現為腫塊的部分邊緣較平直，狀如刀切，又稱為刀切征，其常常為病灶的肺段或肺葉的分界處。②尖角征(15例):表現為腫塊邊緣呈尖角樣突起，即桃尖征[1]，病灶邊緣模糊，密度較低，周圍有索條狀、網格狀陰影，目前此征象被認為是肺部炎性假瘤的特征性影像學表現，并且該征象對肺腫塊的良惡性鑒別有著重要意義;③空洞(2例):較少見，常常位于病灶的偏中心位置，可多發，可呈厚壁形空洞。該征象在CT檢查中能更好地顯示;④鈣化(5例):表現為斑點狀、密集狀、弧形或毛絮狀高密度影，一般以散在斑點狀形態多見，特別是病灶的點狀鈣化CT的掃描顯示率更高。⑤胸膜肥厚粘連(18例):表現為假瘤臨近的胸膜呈線狀、條帶狀密度增高影，一般位置較局限。CT對該征象的顯示很敏感。⑥支氣管充氣征(11例):表現為含氣的支氣管貫穿于病灶內形似支氣管狀的低密度影，其實為尚未受侵犯的支氣管。⑦肺不張(2例):一般為局灶性肺不張，另外也可因為局灶性肺不張或纖維組織的牽拉作用，引起臨近的支氣管擴張，出現臨近的支氣管充氣征象。⑧胸腔積液(2例):一般為少量，表現為肺外圍膈角的后內側見有密度均勻的液性密度的半月形影。為病變侵犯胸膜，引起胸膜的炎性滲出所致。⑨分葉征(1例):此征象少見，常見于假瘤直徑較大時，并且分葉較淺。

2.2.2 CT增強:病灶程中等以上強化，特別是周邊部分強化更明顯，增強后假瘤的CT值可增加50～70 HU，CT值往往超過164 HU。

3 討論

肺部炎性假瘤的發病機制:該疾病的發病機制至今不明，目前學術界普遍認為炎性假瘤可能與機體的代謝紊亂，免疫反應，肺部的慢性炎癥以及同一部位反復的病毒感染等因素有關。

肺部炎性假瘤的CT表現及病理類型:CT圖像的密度分辨率較高，能非常清晰地顯示肺炎性假瘤與肺的境界面;CT的橫斷圖像能更容易發現小空洞的存在，不管這些小空洞是單發還是多發。除此以外，CT圖像上還能顯示腫塊周圍毛刺，以及對本病診斷有著重要價值的胸膜增厚粘連征象。肺部炎性假瘤病理標本肉眼觀察為肺實質內的瘤樣腫塊，質地較柔韌，周圍可有假包膜，是慢性增生性炎癥的一種特殊形態;鏡下為肉芽腫結構，有多種細胞成分組成，現最新病理類型分為組織細胞增生型、乳頭狀增生型、硬化血管瘤型、淋巴細胞型、漿細胞型五種[2]。

肺部炎性假瘤的診斷與鑒別診斷:肺炎性假瘤多發生于肺邊緣部位，直徑多在5 cm以下，邊緣較規整，瘤周紋理受壓移位，可見有胸膜尖角狀粘連，增強檢查腫塊有明顯的強化，動態觀察長時間變化不明顯。肺炎性假瘤需與周圍型肺癌、肺錯構瘤、肺結核球、球形肺炎相鑒別。

周圍型肺癌的患者，有咯痰，咯血絲，消瘦等典型的臨床癥狀，分葉征常見，灶周有較密集的毛刺，胸膜凹陷征是其典型的CT征象，如果同時發現有肺門或縱膈淋巴結的腫大，則更有利于鑒別。

肺錯構瘤，常邊緣銳利，無毛刺，如果在CT上見到骨骼或脂肪成分，則可明確鑒別。

肺結核球，可有結核中毒癥狀，是一種干酪性病變被纖維組織所包圍而成的球形病灶，好發于上葉尖后段和下葉的背段，多為單發，大小約為2～3 cm，密度較高而均勻，灶周可見條索狀、斑點狀高密度影，“衛星病灶”具有特征性。

球形肺炎，臨床上有咳嗽、咯痰、胸痛、發熱等癥狀，病灶好發于兩肺下葉背段，大小約為2～5 cm，密度較均，病灶邊緣較模糊。經抗生素治療后，癥狀消失較快。

肺部炎性假瘤的治療:肺炎性假瘤的病程較長[3]，目前內科多采用糖皮質激素加抗生素治療，一般治療2～6周臨床癥狀及其影像表現可基本消失，但也有個例治療長達半年者，這可能與患者的個體差異有關;另外由于在發病初期肺部炎性假瘤往往在短時間內不能得到正確的診斷，再加上除了影像學檢查以外，沒有更有效的輔助檢查手段，誤診率較高，若內科正規治療，所需時間較長，又由于患者或者其家屬缺乏對該病的認識，心理較焦躁，由于該病經外科手術治療后，完全可以治愈。他們則常常選擇積極地外科手術治療。

炎性假瘤最早由Umiker在1954年命名，在1939年由Brum首先報道炎性假瘤發生于肺[4]。因本病的分布位置的特殊性，支氣管鏡的檢查基本沒有什么價值，實驗室檢查大多數為陰性，該病的診斷誤診率很高，因此影像學的檢查顯得尤為重要，其中HRCT的檢查的優勢顯得更加突出，它還在對評價肺內病灶的良惡性上有著重要的臨床應用價值。另外又隨著PET/CT的出現，肺炎性假瘤的準確診斷率得到了進一步的提高，特別是在與周圍型肺癌的鑒別診斷中其靈敏度和準確性進一步得到提高。可是由于我院的檢查條件的限制，其病例未進一步行PET/CT的檢查，未能得到更多的影像學資料，確實很遺憾。

由于肺部炎性假瘤的臨床診斷確實比較困難，再加上其他的輔助檢查意義不大，為提高該病的診斷正確率，為臨床提供更為有意義的診斷依據及對臨床治療的指導，正確認識肺部炎性假瘤的CT征象顯得更加重要。在此雖然CT的檢查對該病的診斷固然有著獨特的優勢，但考慮到該病的復雜性，筆者認為有必要時進行胸部穿刺活檢及正規治療后CT定期復查，外科胸部手術的治療，以及現在進行PET/CT的檢查對該病的診斷及鑒別診斷的正確性起著不可忽視的作用。

[1] 古倍珍，張霆輝，黃華粼，等.肺炎性假瘤31例X線與CT診斷分析[J].浙江臨床醫學，2010，12(6):661.

[2] 白人駒，張雪林主編.肺炎性假瘤[M].醫學影像診斷學.人民衛生出版社，2011:206.

[3] 潘青華，鄒新農，方向明.肺炎性假瘤的CT影像學表現與誤診原因[J].職業與健康，2011，27(5):582.

[4] 梁世妙，張本固.肺炎性假瘤的診斷與治療[J].實用醫技雜志，2007，14(36):5016.