股骨近端鎖定型鋼板治療39例老年粗隆間骨折臨床觀察

趙 宇，李戰寧，李繼松 (.陜西省西安市第九醫院，陜西 西安 70054;.中國人民武裝警察部隊陜西省總隊醫院，陜西 西安 70054;.西安航空發動機集團公司職工醫院，陜西 西安 700)

隨著我國進入人口老齡化，老年股骨轉子間骨折病例呈上升趨勢，絕大多數患者合并有內科疾病，造成預后處理比較困難，預后效果也一直不太好［1-2］。此類患者多采用股骨近端非鎖定型內固定物固定，固定后內固定物松動發生率高，進而影響骨折愈合及關節功能恢復［3-4］。因此，筆者2009年3月～2011年12月應LCP治療老年轉子間骨折39例，取得了很好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組39例，男11例，女28例，年齡61～89歲，平均69.5歲。術前均處理后達到手術要求，骨折位置左側21例，右側18例。致傷原因:行走時摔傷34例，被他人致傷1例，交通事故4例。所以患者術前均行股骨正側位X線片及CT檢查。合并循環系統疾病24例，呼吸系統疾病8例，內分泌系統疾病4例，其他2例。參照Tronco和Evans分型標準，Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型18例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例。

1.2 手術方式:均采用連續硬膜外麻醉，仰臥位，考慮患者老年心肺代償功能差，患側髖部抬高30度，取患側股骨上段外側切口，逐層切開皮膚及皮下組織，闊筋膜，切開部分骨外側肌股中間肌，顯露股骨轉子間，骨折線，牽引復位，復位滿意，頸干角恢復正常，選取合適長度LCP，置于股骨近端外側偏后，首先是用克氏針，由釘孔鉆入，臨時固定鋼板，C型臂透視鋼板位置滿意，按套筒方向，向股骨頸內，置入3～4枚自攻鎖定釘，依次置入其余螺釘。在透視下觀察內置物位置及骨折對位對線情況，活動關節無受限，內固定物及骨折線無變化，行側位透視觀察股骨頸內螺釘情況，沖洗，放置引流，逐層縫合切口。

1.3 術后處理:術后患足穿防旋鞋保持外展中立位，術后盡早行股四頭肌鍛煉，根據引流量于術后48～72 h拔除引流管，72 h后被動活動髖關節，體能允許1周后可扶雙拐患肢不負重活動。術后復查X線片骨折愈合后可逐漸棄拐負重行走。

2 結果

所有患者治療后出院，住院期間無死亡病例。手術切口均一期愈合，2例合并糖尿病患肢切口延期拆線。1例患者因搬遷隨訪4個月后失訪，2例分別隨訪7個月，12個月后死于內科疾病。其余均隨訪24個月。所以患者均行攝X線片復查未發生內固定松動、切割、退釘、變形、斷裂等，未出現雙下肢不等長，髖內翻現象。4例存在小轉子復位不良，均自行愈合。骨折平均愈合時間15周(11～17周)。32例恢復良好基本，達到傷前生活能力。患髖功能按Harris評分標準，優26例，良8例，可5例，優良率87.2%，可3例因高齡，合并嚴重內科疾病，損傷性骨化，術后肌力下降，均未作處理。

3 討論

股骨粗隆間骨折作為老年人常見的一種關節周圍創傷，一直以來是臨床骨科治療中的難點，患者多為老年人，常合并多種內科疾病［5］。據國外文獻報道，這一傷病的死亡率為15%。比如股骨粗隆間骨折患者歲易引發股骨頭壞死，但并不是所有患者都會發病。股骨粗隆間骨折患者骨折移位程度較大，那么血管受破壞越嚴重，血液供應越少，如果骨折完好的愈合，便不會引發股骨頭壞死，當股骨粗隆間骨折患者，整復的時間過長、整復的質量出現問題或愈合不當時，股骨頭壞死就容易發生［6］。以前由于醫學技術的限制，往往采用保守治療，臨床報道其病死率高達30% ～40%，致殘率接近100%。比如牽引治療存在的最大風險是長期臥床帶來的并發癥，如肺部感染、肺不張、心臟病、泌尿系感染、壓瘡等，這些并發癥一旦出現對患者的生命威脅很大，所以骨折不是患者的致命原因，并發癥才是。隨著醫學的發展，越來越多的此類骨折患者通過嚴密的圍手術期治療，接受了手術治療，大大降低了病死率和致殘率。在治療中，目前報告的粗隆間骨折常用固定方式有股骨近端髓內釘(proximal femorlnail，PEN)、動力髖釘板系統(dynamic hipscrew，DSH)Gamma釘等。DHS釘板系統在股骨頭內為單釘固定，無法有效地防止骨折端旋轉及主釘切割股骨頭;Gammading注定長度不夠易造成應力遮擋，出現股骨上段骨折、拉力釘切割股骨頭等并發癥［7-8］。

LCP是在動力加壓鋼板(dynamic compression plate，DCP)和有限接觸DCP的基礎上研發的一種新型接骨鋼板-螺釘內固定系統。鋼板采用解剖形設計，手術時無須預彎，手術剝離范圍小，減少對軟組織的損傷，有利于術后肩關節功能的恢復。鋼板采用鎖定孔及一般加壓孔設計，近端螺釘孔采用鎖定螺釘孔設計，并且孔的方向為成角設計，使鋼板與螺釘之間存在著成角穩定性;鋼板近端設計縫合孔，有利于大小結節的固定，并且對于肩袖損傷者得以重建，降低了骨折內固定最常見的并發癥螺絲釘脫出的發生率［9］。本文結果顯示，36例隨訪2年，1例因搬遷失訪，2例術后1年內死于內科疾病。本組平均愈合時間15周，達到良好復位35例，4例存在小轉子復位不良。患肢髖關節功能按Harris評分標準，優26例，良8例，可2例，優良率94.4%，顯示了良好的效果。

不過鋼板的放置位置應置于股骨大結節遠端5 mm左右，結節間溝后方10 mm處。減少對骨折塊軟組織的剝離，保護其血運。鎖定鋼板僅僅是以固定桿貼近骨面，接骨板于骨面無接觸和壓迫，最大限度地保護骨折塊的血液供應。三是骨折部位骨質疏松嚴重，在處理骨折固定時，骨折近端至少用4到5枚鎖定螺釘;是肩關節要早期功能鍛煉，鎖定鋼板具有良好的錨合力和較高的抗拉力，過于保守推遲肩關節鍛煉，易造成肩關節周圍炎，影響關節功能。在護理時要注意保持患膠放在外展位，防止筋內收畸形。要把骨盆擺正，把健腿和患腿分開，雙腿牽引。如一腿外展，單側牽引，軀干和骨盆可隨著牽引的方向傾斜，就要減少受牽引肢體的外展度，并使健肢內收。為了保證兩腿分開，骨盆穩定個傾斜，健腿也做牽引。單側牽引時，應將床頭桌放在患側，以促使軀干向患側傾斜，促進患肢外展。預防肺炎、壓瘡、泌尿系感染等并發癥。老年人的血液循環差，活動少，容易發生壓瘡，尤其在患者使用便盆時，如果身及維持復位后的位置。常用的牽引法有固定牽引、滑動牽引，也有在牽引的同時用夾板做局部固定的;應根據不同的病情，不同的療法，給患者適當的護理。

總之，老年人股骨粗隆間使用LCP治療創傷小，固定可靠，愈合率高，并發癥少，關節功能恢復理想，骨質疏松內固定物松動率低，適用于老年人粗隆間骨折治療。

［1］尚 慶，陽運康，卓乃強，等.Gamma釘，PNF及 PENAR治療股骨粗隆間骨折療效分析［J］.中華骨與關節雜志。2008，23(9):726.

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［5］黃 峰，陳永震.股骨粗隆間骨折治療的進展［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(6):570.

［6］張經緯，蔣 垚，張先龍，等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較［J］.中華骨科雜志，2005，25(1):7.

［7］王宗仁，劉長貴，王寶軍，等.股骨近端帶鎖髓內釘在股骨粗隆骨折的應用［J］.中華創傷骨科雜志，2002，4(3):195.

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