45例電視胸腔鏡下肺大皰切除的臨床分析

王有貴，洪衛東，汪蘇波，倪玉寶(安徽省滁州市第一人民醫院心胸外科，安徽滁州239000)

自發性氣胸絕大部分都是由于肺大皰組織破裂后產生，以往采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流處理，往往短時間出現復發，效果不好，開胸行肺大皰切除術，創傷大，住院時間長，出血偏多，隨著近年來腔鏡技術的引進和長足發展，開胸手術將“逐漸”升級為胸腔鏡微創手術的補充[1]。筆者現總結本院自2009年2月～2012年11月45例自發性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:45例自發性氣胸患者行電視胸腔鏡下肺大皰切除術，其中左側氣胸25例，右側20例，男41例，女4例，年齡18～54歲，術前均無外傷史，無明顯誘因。首次發病42例，多次發病3例。臨床癥狀為突發胸悶、呼吸急促等，術前診斷主要是全胸片和胸部CT。

1.2 方法:患者術前準備同常規開胸手術，采用全身麻醉氣管雙腔插管，健側臥位，術中單肺通氣，腔鏡觀察孔位于腋中線第6肋或第7肋間，主操作孔位于腋前線第4肋間，次操作孔位于腋后線第6肋或第7肋間，用END－GIA一次性切割縫合器或愛惜康一次性切割縫合器給予切閉結合鈦夾或電灼或結扎等處理，手術時間30～80 min，出血量50～100 ml(主要是操作孔滲血)，住院7～31 d，31天患者主要是氣胸復發。

2 結果

45例患者均治愈出院，1例氣胸復發，3例切口愈合不良，2例出現短暫房顫。均給予對癥治療后治愈。

3 討論

肺大皰破裂是自發性氣胸常見病因，發病率為9/10萬[2]，以往患者常住呼吸科，對自發性氣胸的治療采用胸穿或胸腔閉式引流術，復發率高，平均為7個月，患者往往畏懼手術，擔心顧慮較多，現胸腔鏡手術具有創傷小、住院時間短、恢復快、復發率低等優點，使得很多患者愿意接受胸腔鏡下肺大皰切除術，目前胸腔鏡治療自發性氣胸已成為主要方法[3]。

3.1 手術適應證:①反復發作(2～3次以上)的自發性氣胸，應手術探查。②雖初次發生自發性氣胸，但有下列情況之一者，亦應手術處理:正規處理3～5 d仍持續漏氣;合并血氣胸，出血不易停止者;合并感染;雙側自發性氣胸;特殊環境或職業者，如偏遠地區一旦發生氣胸缺乏急救或潛水員、飛行員等可能因條件改變而易誘發氣胸者。③巨大肺大皰占據一側胸腔1/3以上，出現或不出現胸悶等癥狀，即使不破裂均因手術切除。禁忌證為心肺功能差，雙肺廣泛性肺大皰，胸腔粘連較重，肺不能萎縮者不宜行胸腔鏡治療[4]。

3.2 術中、術后注意事項:常規選擇腋中線第6肋或第7肋間作1.5 cm切口作為觀察孔，在此作觀察孔即可以觀察胸腔全貌，又不影響手術操作;加之單肺通氣，術野暴露更佳;通過胸腔鏡引導，取腋前線第4肋間和腋后線第6肋或第7肋間各作約1.5 cm切口做主次操作孔，三個切口成倒三角形，一旦需要中轉開胸，可以將兩個操作孔相連作開胸手術切口;術中采用自下而上或自上而下觀察肺葉組織，肺大皰好發于肺尖部，患者術前最好行CT檢查確定肺大皰位置，如不能發現肺大皰或漏氣部位，可于胸腔內注入生理鹽水，囑麻醉師鼓肺，既可發現漏氣部位，又可避免術后并發持續性肺漏氣;確定肺大皰的根部位置和切除平面定位后用長卵圓鉗將定位平面組織壓迫變薄后，用END－GIA一次性切割縫合器或愛惜康一次性切割縫合器給予切閉，若有少許不完全切除肺組織用鈦夾處理，對于小的肺大皰部分直接電灼或超聲刀，對于直徑＜3 cm的肺大皰組織可采用絲線結扎方法比較經濟實惠，肺創面均用水沖洗觀察有無出血或滲血;觀察孔作為胸腔閉式引流管放置位置，放置約15～18 cm長至胸頂，利于引流胸頂部積氣，必要時接負壓吸引;所有切口均行肌層和皮膚層縫合，退鏡前觀察操作孔和觀察孔有無出血;關胸前應在腔鏡的直視下觀察肺膨脹情況，避免術后肺膨脹不全;術后麻醉清醒后鼓勵患者咳嗽，宣肺排痰，避免胸管的扭曲或折疊。

3.3 胸膜固定方法:持續性肺漏氣是自發性氣胸的手術并發癥，發生率為6.7%[5]，其中胸膜處理是預防復發的主要措施，我們是用電刀擦摩擦術側胸上5個肋間壁層胸膜直至充血，以利于胸膜腔粘連，有時用碘伏棉球涂抹壁層胸膜。本組有1例患者并發肺漏氣，術后給予多次胸穿治愈出院。

總之，電視胸腔鏡行肺大皰切除術治療自發性氣胸具有創傷小、恢復快、安全的、胸壁疤痕小、不影響美觀等優點，是有效的微創手術。

[1] 劉倫旭.開胸手術將“逐漸”升級為胸腔鏡微創手術的補充[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2):109.

[2] 王俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術[M].南京:江蘇科學技術出版社，2007:45－51.

[3] 吳小波，李明秋.電視胸腔鏡技術治療自發性氣胸[J].當代醫學，2009，15(28):61.

[4] 郭蘭敏，鄒承偉，王洲，等.胸心外科手術規范及典型病例點評[M].山東:濟南山東科學技術出版社，2004:162.

[5] 王煒，陳昶，高文.肺部手術后肺持續漏氣閉合技術的進展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2008，15(3):218.