TURP術后排尿困難原因及防治方法的研究進展

商昌歡(廣西南寧市橫縣人民醫院泌尿外科，廣西橫縣530300)

伴隨老年化社會的到來，良性前列腺增生(BPH)的患者人數在逐漸增加。因排尿困難、夜尿增多、尿不盡感等臨床癥狀顯著而往往對患者的生活質量造成嚴重影響。BPH是引起老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病，主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、下尿路癥狀為主的臨床癥狀及尿動力學上的膀胱出口梗阻。經尿道前列腺電切術(TURP)以其創傷小、恢復快等優點逐漸成為手術治療前列腺增生的主要方法[1－2]。但是該手術后排尿困難頗為常見，約3%～9%的患者拔尿管后會出現排尿困難，國外報道可達12%[3]，其原因多樣，已成為臨床較為棘手的問題，逐漸受到重視。本文就TURP術后排尿困難的原因及防治方法作一綜述。

1 水腫

膀胱頸部水腫多見于一些長期留置尿管的前列腺增生患者，并由于導尿管球囊壓迫膀胱頸部及后尿道而致使局部炎性反應水腫較重，故術后可出現排尿困難。為了防止這種情況，可進行充分的抗炎治療并繼續導尿3～7 d，也可以利用抗生素和激素等經尿道灌注治療，此種方法效果肯定[4]。尿道反應性水腫也可引起TURP術后排尿困難，其有多種原因引起。BPH致尿道梗阻后易引起反復尿道感染，且很難在梗阻解除前得到清除，尿道黏膜充血、水腫[5];由于鏡鞘粗且在切除腺體時鏡鞘壓迫尿道并來回抽動進一步加重水腫;術后留置尿管過粗，時間過長易致尿道水腫;局部疼痛也可導致尿道外括約肌痙攣和水腫。治療上只需再次留置導尿管1周左右，必要時服用非甾體抗炎藥，待水腫消退后即可解決。

2 血凝塊及腺體殘塊堵塞

切除腺體殘片若大、長、不規則就不容易單純由電切鏡鞘的通道被吸出，患者導尿管被拔出后突然出現排尿障礙，甚至出現尿頻等尿路刺激及癥狀，在血凝塊、殘片解出后馬上好轉。故應十分重視TURP的收尾工作，不可草草收工，組織條或血塊易于在小房、憩窒、前列腺窩及尿道腔內匿藏;有些過長、大的組織條用ELLik難以抽出，往往需要用電切環取出[6]。

3 腺體殘存的掛片形成活瓣

這常見于TURP術開展早期，腺體較大，術者的經驗不足，術中空間結構感欠缺，不敢切除超過精阜的腺體尖部組織，但近精阜的腺體又切得過深，創面不平整，在腺窩收縮后，就會使得尖部附近出現門扇或活瓣樣結構，在置導尿管后1～2周后活瓣可以因缺血壞死繼而改善癥狀。若留置導尿管2周后仍有排尿困難就需要再次進鏡觀察，必要時行電切殘留組織，消滅活瓣。

4 TURP術后腺體殘留

其主要發生在行TURP初學階段，大多數操作者往往更關注避免TURS及其術后尿失禁的發生，因此，在術中為了避免切穿包膜或損傷尿道外括約肌而未能徹底切除前列腺尖部腺體[6]，殘余組織一般位于尿道外括約肌2～10點位置，緊貼于外括約肌之前，由于不敢切除超過精阜的組織，術后常表現為拔除導尿管之初排尿尚可，繼而出現排尿不暢，甚至發生尿潴留。一旦確診為腺體殘留引起的排尿困難，可再次行TURP[7]。據報道，切除10 g腺體與15～25 g腺體的兩組患者術后癥狀評分差異并無顯著性意義。說明前列腺切除術解除膀胱出口梗阻，關鍵在于增生部分的切除[8]。有人曾把TURP術后的局部結構與一個漏斗相比，在精阜處如有少量組織遺留，在前列腺窩收縮時就會形成梗阻，所以手術的質量很重要。從原則上講，突入膀胱內的腺體要切凈，精阜周圍及前列腺尖部一定要切除，兩側葉切至均勻平整即可[9]。

5 尿道狹窄

尿道狹窄是TURP術后排尿困難的最常見原因，發生率約為4%～29%。狹窄可以發生于尿道的各個部位，最常見于尿道外口，也可見于舟狀窩與陰莖尿道連接處、陰莖部尿道和膜部尿道[10]。此類患者在拔除尿管后4～6周后排尿困難的癥狀趨于明顯。引起尿道狹窄的原因首先是感染，尤其是曾經反復行侵入性尿道操作的患者，尿道感染的機會增多;再者是尿管留置的時間，留置時間的延長會導致尿道黏膜壞死，包括無菌性的炎性反應，都可以導致局部尿道黏膜增生瘢痕的形成，導致尿道生理性狹窄部黏膜缺血、壞死、瘢痕形成，最終導致尿道狹窄，一般經驗認為術后留置尿管最長不超過5 d[11];再者是術前準備工作，認為在術前控制好泌尿系感染對于尿道狹窄的發生有明確的減少作用，當然，瘢痕體質對于尿道狹窄的發生也有意義，恰當的激素治療可以減緩這一類患者發生尿道狹窄。另外，患者尿道外口細小而電切鏡鞘較粗，加上進鏡時動作粗暴，強行插入等引起尿道外口撕裂傷;鏡鞘反復拉動致尿道口黏膜損傷;術中高頻電流通過鏡鞘傳至尿道灼傷尿道黏膜;浸泡器械的消毒液沖洗不干凈也會引起炎癥導致尿道狹窄的發生。術后尿道外口濕紗布條捆扎導尿管牽拉造成尿道外口缺血壞死、感染、粘連，進而形成瘢痕狹窄。選用口徑合適的電切鏡，進鏡時輕柔操作并將鏡鞘涂以足夠的潤滑劑，術中發現尿道外口狹窄可于6點方向以手術刀切開[12]，術后尿管牽拉于下腹部，拔除尿管后立即給予非甾體抗炎藥并維持2～3周，可有效減少尿道狹窄。對于尿道狹窄，尿道擴張術是最有效的治療方案，在發現尿線變細或者經過尿流率檢查發現尿流率減少的患者，盡早地擴張尿道可以減少再次手術機會，改善患者的排尿癥狀，嚴重者需要行尿道內切開，術后5年再次電切手術率為4.65%～6%[13]。膜部尿道狹窄的處理應非常小心，內鏡在這類患者的使用須慎重，因這種操作倒是可以很好地解決狹窄問題，但其造成尿道外括約肌損傷、尿失禁的風險也更高，所以輕柔且逐步地尿道擴張更適合于這類患者。總之，尿道狹窄是多種因素共同作用的結果，需要依靠手術方法、手術器械和抗生素治療的不斷改進，才能減少尿道狹窄的發生。

6 膀胱頸硬化癥

TURP術后膀胱頸硬化癥的發生率約3%，而Green報道達7.8%[14]，常見于術后4－8周[15]，和下列因素有關:①膀胱頸部電切過深，內括約肌環狀纖維切除過多，致術后膀胱頸部瘢痕攣縮狹窄[16]。②小前列腺增生(＜15 g)引起的膀胱出口梗阻，α－腎上腺素能神經活躍，術后發生膀胱頸硬化癥概率較高。③術中電流強度過大，電凝面積過大、過深，造成組織灼傷，膀胱頸環形纖維變性壞死，形成瘢痕，產生頸口攣縮[17]。④電切操作不熟練及時間長者。⑤膀胱頸部及三角區的損傷穿孔，術后組織纖維化修復、愈合引起狹窄。⑥Lee等[13]認為個人體質在膀胱頸硬化癥的發生中起了重要作用[18]。⑦術后留置尿管材料、時間、氣囊注水過多、牽引過度可能對膀胱頸硬化癥的發生產生影響。⑧患慢性前列腺炎者，術后易發生膀胱頸硬化癥。患者多因尿頻、尿線細、排尿困難而就診，經尿流率測定及膀胱鏡檢查而確診。在膀胱頸硬化癥的診斷上，一般采用較為常用的標準[9]:患者最大尿流率＜10 mL/s，并以膀胱鏡檢查予以確診。鏡下檢查膀胱頸硬化癥主要表現為兩類，一類表現為膀胱頸抬高，膀胱頸口僵硬;另一類表現為膀胱頸口有瓣膜形成，膀胱頸口呈針尖樣改變，組織僵硬[19]。兩者在沖水或排尿動作時無松弛和收縮表現。有學者認為在對小前列腺實行電切術前，一定要非常認真地評估其手術指征[19]。經尿道膀胱頸電切+TURP可大大減少此并發癥的發生。過去，治療膀胱頸硬化癥多采用經尿道擴張或開放性手術，前者不能去除瘢痕組織、阻止攣縮進程，后者創傷大，術后因出血、手術瘢痕形成等因素易導致復發，效果不佳。隨著腔鏡技術的發展，經尿道膀胱頸電切術由于創傷小、術后恢復快、操作簡便，逐漸為大多數泌尿外科醫生所采用。手術徹底切除瘢痕組織及完全切斷縮窄環是手術成功的關鍵。

7 膀胱功能障礙

長期下尿路梗阻、長期膀胱高壓致使膀胱肌細胞和神經細胞發生損害，引起膀胱逼尿肌收縮乏力或不穩定，出現膀胱功能障礙。由于長期慢性尿潴留，逼尿肌的功能差，處于失代償狀態，其不是神經源性膀胱，而是肌肉原性膀胱，膀胱像一個皮口袋，有尿而無尿意，可能需要較長時間的引流減壓才能有不同程度的恢復[20]。一些BPH患者，梗阻時間較長，膀胱內小梁多見，說明膀胱逼尿肌功能有所改變，在留置導尿管的同時讓患者口服抗膽堿酯酶藥物以增強逼尿肌的功能，并定時開放導尿管，多數患者經此治療后正常排尿。神經源性者多源于神經系統損害、糖尿病神經損害或者服用一些藥物，如阿托品、麻黃素等，體檢時發現肛門松弛，球海綿體反應陰性，會陰部甚至下肢感覺異常，對于這一類患者，給予尿動力檢查是很有必要的，是術前決定是否手術的主要依據。手術后經營養神經及增強膀胱收縮力的藥物治療，可能改善排尿困難的癥狀，也有可能無法改善。所以，術前需與患者及家屬充分溝通，術后再次予留置導尿2周，同時行營養神經及增強膀胱收縮力的藥物治療，部分患者較術前明顯好轉，部分仍無法排尿，最終行膀胱造瘺術。若術前行尿流動力學等檢查明確排尿困難為神經源性所致，建議直接行膀胱造瘺術來解決下尿路梗阻的問題，從而保護腎功能。

8 前列腺再增生

前列腺再增生一般病程較長，多數原因為當時切除不夠徹底，再次行前列腺電切術，均能獲得較為滿意的效果。我們認為不斷提高手術技能是防止出現此類排尿困難最有效的途徑。行TURP術時要盡量切凈增生的前列腺組織，尤其是注意精阜的周圍，使切除后的尿道呈圓筒狀，后唇平坦，這樣可以確切地減少此種原因所導致的排尿困難。

綜上所述，水腫、血凝塊及腺體殘塊堵塞、腺體殘存的掛片形成活瓣、腺體殘留、尿道狹窄、膀胱頸硬化癥、膀胱功能障礙、前列腺再增生是TURP術后排尿困難的主要原因，術后排尿困難的早發現、早處理能有效地改善患者的排尿困難癥狀，防止病情的進一步惡化，有時候甚至可以避免再次的手術治療。完善的術前檢查和準備，正確的術中、術后處理，提高手術質量，必要的術后隨訪，是減少TURP術后排尿困難發生的關鍵。

[1] 李建勇.經尿道前列腺電切術后殘留腺體增生致排尿困難的分析[J].華西醫學，2010，25(6):1144.

[2] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社，2004:1187.

[3] Radomski SB，Herschorn S，Naglie G.Acute urinary retention inmen:a comparison of voiding and nonvoiding patients after prosta－tectomy[J].Urology，2000，153(3):685.

[4] 王凱臣，張立宏，譚九峰，等.經尿道前列腺電切術后排尿困難25例[J].中國老年學雜志，2012，32(5):2166.

[5] 王鵬悅.前列腺增生癥電切術后排尿困難的原因及治療[J].臨床合理用藥，2012，5(2A):128.

[6] 常家青.經尿道前列腺電切術后尿道狹窄原因分析及防治[J].中國社區醫師，2010，12(16):70.

[7] 吳海洋.經尿道前列腺電切術的并發癥及其防治[J].國外醫學泌尿系統分冊，2002，22(4):227.

[8] Stoner E.Finasteride(MK－906)in the treatment of benign prostatic hyperplasia.The Finasteride Study Group[J].Prostate，1993，22(4):291.

[9] 尹清江，戴暉，李光來，等.經尿道前列腺電切術后排尿困難的原因、治療和預防[J].中國實用醫藥，2012，7(8):131.

[10] 崔佩星.經尿道前列腺電切術后排尿困難的原因及治療[J].中國城鄉企業衛生，2012，1(147):32.

[11] 閆衛中，連寶英，賈斌.前列腺增生術后排尿困難原因分析及治療[J].基層醫學論壇，2012，16(22):2899.

[12] 張海東.前列腺氣化電切術后再次排尿困難的原因分析[J].吉林醫學，2009，30(20):2399.

[13] R Varkarakis J，Bartsch C，HorningerW.Long－term morbidity and mor－tality of transurethral prostatectomy:a 10－year follow[J].Prostate，2004，58(3):248.

[14] Oehrborn CG.Standard surgical interventions:TUIP/TURP/OPSU[M]//Kirby R，McConnell JD，Fitzpatrick JM，etal.Textbook ofbenign prostatic heperplasia.Oxford:ISIS Medical Media，1996:357.

[15] 郭應祿.泌尿外科手術并發癥－診斷、預防、與處理[M].北京:科學出版社，2011:352.

[16] 王華康，黃華松.前列腺電切術后膀胱頸疤痕增生致排尿困難1例[J].醫學理論與實踐，2012，25(7):773.

[17] 潘毅，楊建標，李學軍，等.經尿道前列腺電切手術并發癥及防治(附629例報告)[J].包頭醫學，2012，36(2):76.

[18] Lee YH，Allen W.Comprehensive study of bladder neck contrac－ture after transurethral resection of prostate[J].Urology，2005，65(3):498.

[19] YangQ，Peters TJ，Donovan JL，et al.Transurethral incision com－pared with transurethral resection of the Urology，2001，165(5):1526.

[20] 鄒全信.經尿道前列腺電切術后并發癥的研究進展[J].醫學綜述，2011，17(4):600.