經臍單孔腹腔鏡手術的研究現狀

鄭 琥 (廣西欽州市中醫醫院，廣西 欽州 535099)

當今腹腔鏡手術發展中，越來越注重外觀，微創治療已經成為其發展的一個趨勢。經臍單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)是近年來新興的一種治療方法，由于其創傷小、術后疼痛少、恢復快，深受患者的歡迎。經臍單孔腹腔鏡手術主要是在患者的臍部選取手術切口，然后通過多個Trocar或者多通道套管置入腹腔鏡手術器械，將多個Trocar或者多通道套管置入患者的腹腔內。由于人體臍部為先天性瘢痕，手術切口選取患者臍部，能夠將手術切口有效隱藏，在安全進行手術的同時，還能夠保證美容效果，深受廣大患者的歡迎［1-3］。本文對近年來關于經臍單孔腹腔鏡手術的文獻報道進行回顧性分析，探討經臍單孔腹腔鏡手術的研究現狀，現綜述如下。

1 經臍單孔腹腔鏡手術的現狀

從經臍單孔腹腔鏡手術出現的首日起，就被廣泛應用于泌尿外科、婦科及腹部外科中［4-6］。目前，世界上使用最多的是腹腔鏡膽囊切除術，該手術用于膽囊結石治療，在該手術基礎上發展的經臍單孔腹腔鏡手術，用于治療膽囊結石，療效甚好［7］。但是，經臍單孔腹腔鏡手術由于單一孔道，對于器械進入患者腹腔空間有所限制，并且也影響各個器械在患者腹腔內的活動度，嚴重破壞手術操作三角，無法保證膽囊三角視野充分暴露，使手術增加了難度，嚴重影響手術效果［8］。歷年來，很多學者為了改善手術的上述難度，嘗試了多種方法，力求能夠解決這一手術難題。20世紀90年代，有報道指出術中使用兩個縫線及兩個10 mm的Trocar，在患者腹腔內，兩個Trocar之間采取腹膜相連，手術完成后，將患者的膽囊取出時，能夠將相連的腹膜打開，從而使患者臍部切口融合為一［9-11］。近年來，有學者采用三個5 mm的Trocar通過患者臍孔進入腹部，并且術中采用能夠自由彎曲的抓鉗進行操作，能夠將器械之間的相互干擾有效減少。短短數年間，經臍單孔腹腔鏡手術不斷發展，廣泛應用于臨床。針對手術的特點及局限性，本文對經臍單孔腹腔鏡手術的研究現狀進行分析，并且針對手術局限性，提出符合手術發展的改進措施［12-14］。

2 經臍單孔腹腔鏡手術的優點

經臍單孔腹腔鏡手術的優點首先體現在該手術方法能夠實現腹部體表無疤痕化，因為該手術方法的切口選取患者的臍部，通過臍部的皺褶，能夠有效隱藏手術切口，具有較好的美容效果，非常適合女性患者，尤其是要求較高美容效果的年輕女性患者。除了美容效果好，經臍單孔腹腔鏡手術還能夠降低切口感染率，從而降低術后并發癥發生率，將術后戳孔感染率及戳孔疝發生率有效降低;由于手術強調的微創性［15-17］。因此，術中的鎮痛藥及麻醉藥使用量也能夠有效減少，從而降低患者的術后疼痛;與同樣強調無瘢痕化的自然腔道內鏡手術比較，經臍單孔腹腔鏡手術還能夠防止患者發生腹腔感染及空腔臟器穿刺孔閉合困難的不良癥狀，同時，經臍單孔腹腔鏡手術在患者腹壁幾乎不會留下明顯的手術瘢痕，具有良好的美容效果。另外，經臍單孔腹腔鏡手術的難度比自然腔道內鏡手術的難度有所降低，操作更加簡便，能夠有效地縮短手術時間，減少創傷，從而促進患者加快康復，縮短住院時間［18］。

3 經臍單孔腹腔鏡手術的技術難點

3.1 缺失操作三角:由于經臍單孔腹腔鏡手術中只有單一孔道進行手術，因此，對手術器械進入患者腹腔的空間有所限制，對各個器械活動度也會產生限制作用，嚴重破壞手術的操作三角。經臍單孔腹腔鏡手術的操作步驟與常規腹腔鏡手術的操作步驟基本上相同，但是，經臍單孔腹腔鏡手術切口為臍部單孔，因此，手術的相關器械及腹腔鏡只能通過臍部平行進入患者腹腔，在患者腹腔內部難以形成手術操作三角，對于患者體內的器官組織無法起到良好的牽拉作用，很難有效顯示手術視野。有時候為了維持手術操作三角，醫生不得不將手持的器械在視野的相反側出現，即器械交叉現象，會導致醫生產生不適應。另外，經臍部手術入路還會導致器械手柄及Trocar出現擁擠的現象，不利于手術操作［19］。

3.2 術野暴露問題:經臍單孔腹腔鏡手術中，腹腔鏡及手術操作器械均在患者臍部的狹小在、空間中集中，因此，各種器械均顯示為直線視野，因此，在監視器上，顯示的視野往往是操作器械的單側層面，導致手術醫生無法有效判斷深度及距離，容易導致手術操作精準度下降，與傳統腹腔鏡手術相比，該手術方法更難有效暴露手術視野。如:膽囊切除術，術中分離膽囊管往往需要確定分離鉗的位置，確定是否穿越至患者的膽囊三角后方，該操作在傳統腹腔鏡手術中，能夠輕易完成，但是，如果采取經臍單孔腹腔鏡手術，由于手術視野無法得到滿足，因此，術中很難保證分離鉗的正確操作方向，容易導致操作失誤，影響手術效果［19］。

3.3 自身條件限制:有時候，患者自身條件因素也會對經臍單孔腹腔鏡手術操作產生影響;如肥胖患者，因為他們自身具備較厚的腹壁，對于手術操作孔，更加限制自由度，所以經臍單孔腹腔鏡手術不適宜進行上腹部手術。如果患者身高過高，上半身較長，上腹部與臍部的距離較遠，那操作器械就需要進入較深，也不利于手術操作。所以，經臍腹腔鏡手術必須要針對患者的實際情況，慎重選擇［20］。

3.4 經臍單孔腹腔鏡手術的觀望［5］:對于經臍單孔腹腔鏡手術，要想提高手術效果，首先要解決的問題如下:①關于手術器械，必須要進一步研發更加適合手術的簡易、先進、方便的手術器械;②手術操作者的操作技術水平需要不斷提升，同時，還要熟練掌握手術操作技巧及人體解剖學，保證手術順利進行;③手術時，要跳出“單孔”的固定思維模式，全面看待整個手術，重新審視手術，了解手術治療需要達到的目的及效果，使手術效果及美觀兩者能夠得到平衡。

從目前我國關于經臍單孔腹腔鏡手術的研究現狀來看，各大生產廠家為了滿足手術要求，對手術器械均作了相關的技術改進。要想滿足手術要求，要做到下述幾點:①增加手術操作器械的長度:一般來說，與傳統腹腔鏡手術的操作器械來看，經臍單孔腹腔鏡手術的操作器械長度至少需要增加大約450 mm，通過增加手術操作器械的長度，能夠滿足不同身高條件的患者，使更多患者均能夠接受手術，另外，通過增加手術操作器械的長度還能夠使各個器械之間的干擾性有效降低，保證器械的靈活性，便于進行手術操作［21］。②有必要開發出韌質，并且還要保證韌質具備一定的弧度，或者手術操作器械的前端，在一定范圍內，能夠將器械前端自由彎曲，如可以自由彎曲的分離鉗、抓鉗、剪刀以及前端能夠自由彎曲的5 mm腹腔鏡等，通過改善這些器械，能夠有效促進手術發展，提高手術適應證。③使用Real Hand系列手術器械;該系列的手術操作器械，活動靈活，能夠完成多種操作，并且在手術過程中，還可以根據手術需要，針對實際情況進行不同的彎曲角度，應用十分方便。從目前我國各大醫院經臍單孔腹腔鏡手術的應用現狀來看，有些醫院為了滿足手術需求，對經臍單孔腹腔鏡手術操作器械自行進行調整，通過改進器械，使器械與攝影手柄兩者之間的干擾及擁擠現象能夠得到有效的改善，保證手柄的充足操作范圍。除此之外，經臍單孔腹腔鏡先進機器人也在手術中被逐步應用［22］。

另外，在臨床實踐中，手術操作醫生的操作技巧及思路對手術效果產生著關鍵作用，因此，要想提高手術效果，就必須不斷提高手術操作者的操作技巧。醫院可以針對本院醫生的具體情況，適當安排他們參與培訓，或者邀請著名學者前來醫院進行講座與交流會等，使醫院醫生與著名學者能夠互相交流，分享手術經驗，互補不足，不斷提高自身操作技巧，同時，開拓自身知識面，使自身綜合素質能夠得到有效提升。

雖然在我國，經臍單孔腹腔鏡手術的發展還處于初步階段，但是，隨著科技的迅速發展，外科技術的相關革命性飛躍為經臍單孔腹腔鏡手術確立了明顯的優勢:無瘢痕，切口減少，手術后疼痛大大減輕，有利康復，感染及相關并發癥的幾率低，美容效果好等。目前，經臍單孔腹腔鏡手術是可行的且最能被廣大患者接受的“No Scar”技術，其為腹腔鏡外科的技術發展趨勢，伴隨相關手術器械的研究開發，該手術術式一定會廣泛應用于臨床治療。

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