急性脊髓損傷的治療現狀與研究進展

秦緒強，譚樹鎮，曲揚，張樹泉，趙寶林(吉林大學白求恩第三醫院骨科，吉林長春130033)

急性脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)對于患者和醫務工作者來說是最具災難性和最令人泄氣的疾病之一，它往往給患者及家屬帶來很大的負擔，患者生活質量明顯下降，甚至不能自理。隨著對這種疾病病理生理學的認識、影像學技術的發展，藥物及手術治療方式的不斷改進，這類患者似乎看到了一線曙光。應用大劑量甲基氫化潑尼松(methylprednisolone，MP)進行沖擊治療SCI作為標準治療方案已經使用了十余年的時間，大量的臨床試驗并沒有取得人們想要的結果，反而在治療過程中增加了并發癥的發生率，近期很多基礎研究證明MP能夠抑制神經母細胞(neural progenitor cells，NPCs)的增殖，于是SCI患者是否應用MP進行沖擊治療再一次成為人們爭論的焦點。令人欣喜的是隨著基因工程及生物工程的發展，人們開始探索應用生物工程技術治療SCI，并且已經獲得了初步的勝利。

1 急性脊髓損傷的概念

急性脊髓損傷(acute spinal cord injury，ASCI)多指損傷暴力直接作用于脊柱，造成脊柱損傷繼而累及脊髓引起的脊髓神經損傷[1]，最常見的暴力因素是高處墜落、車禍、重物撞擊等造成脊椎骨折脫位、撞擊和擠壓脊髓神經組織而造成急性損傷。脊髓損傷產生于兩種機制:原發性損傷機制和繼發性損傷機制。原發性損傷是指受傷時由于脊柱骨折的移位、脫位引起脊髓壓迫、沖擊、撕裂，在受傷的一瞬間由外力產生的不可逆損傷;繼發性損傷是脊髓原發性損傷之后，由于各種因素引起的脊髓再損傷，即脊髓損傷后發生局部出血、炎性反應、微循環障礙、局部組織自由基產生等一系列繼發損傷[2]，其所導致的脊髓損害遠遠超過原發性損傷。脊髓損傷的結果往往是災難性的，且由于損傷機制特殊大多數傷者為青壯年，傷后生活質量嚴重下降，甚至不能自理，給家人及社會帶來了很大的負擔。

2 急性脊髓損傷的治療策略

脊柱創傷既可以引起脊椎椎管連續性遭到破壞、骨折塊或椎間盤損傷向后突出，造成脊髓或脊髓血管的機械性壓迫，也可以造成脊髓直接牽拉傷、挫裂傷甚至離斷傷。除早期的直接損傷外，后期的繼發性損傷是引起脊髓神經功能障礙的主要原因。因此，急性脊髓損傷要早期進行手術治療，早期脊髓的減壓[3]、骨折脫位的復位和穩定是首要的，其次是在脊髓減壓的基礎上進行藥物治療和高壓氧治療[4]。

3 急性脊髓損傷的藥物治療進展

怎樣合理的應用藥物治療SCI一直是人們努力的方向，為此進行了大量的科學研究和臨床試驗，自從上世紀90年代NASCISⅡ公布了其試驗結果證明早期應用MP沖擊治療SCI能夠促進脊髓功能恢復以后，在其后的十幾年中MP被廣泛應用于臨床，一度成為治療SCI的標準治療方案[5]。曾有文獻報道，MP主要是通過在急性脊髓損傷后穩固細胞膜、維持血腦屏障、減輕脊髓水腫、抑制內啡肽釋放和限制炎性反應等方式來減輕脊髓損傷，為脊髓功能的恢復創造良好的條件[6]，但以上機制均未被完全證實。美國急性脊髓損傷研究會確定的早期大劑量甲基氫化潑尼松治療急性脊髓損傷的標準方法是:首次劑量按30 mg/kg，15 min靜脈滴完，45 min以后的23 h內用5.4 mg/(kg·h)持續靜脈滴注[7]。近來越來越多的人開始懷疑MP的作用，因為它并沒有明顯促進脊髓神經功能的恢復，反而由于大劑量應用出現了一些并發癥，主要包括:深靜脈血栓形成和肺栓塞;自主神經性反射異常;呼吸系統并發癥(肺炎);應激性潰瘍;腸功能紊亂;膀胱功能障礙等[8]。除了以上并發癥外，我們在臨床工作中同樣也遇到了像敗血癥、尿路感染等常見的并發癥。在2009年Suberviola等也曾經報道過應用MP后患者出現感染風險明顯增加，特別是肺內感染，但是相關并發癥如消化道出血、敗血癥、尿路感染等并沒有明顯增加，在文章中他還報道了出現離子紊亂和一過性甚至永久性的血糖增高現象[9]。同時，也有人對NASCISⅡ、Ⅲ的實驗設計和統計解釋產生了質疑，認為其實驗設計存在不合理性，早在2005年孫天勝就曾經指出過，NASCISⅢ為一前瞻性隨機雙盲實驗，在實驗過程中未設安慰劑對照組，且臨床樣本量較小，對于嚴重感染等并發癥的發生率仍然無法明確，在臨床應用過程中應當慎重[10]。

近期，有實驗證明在SCI后應用MP能夠抑制神經祖細胞(neural progenitor cells，NPCs)的增殖，在體外培養過程中也獲得了相同的結果，但是這種作用的具體機制還需要進一步的完善。Shi－Yuan Li，et al通過測定基因圖譜的方式證明MP在體外實驗中抑制了NPCs的增殖，其作用可能是通過下調EdnrB的表達來實現的[11]。隨著基因工程和生物工程領域的發展，人們做了大量的基礎研究從發病機制方面給出了新的認識[12－15]，治療SCI有了新的希望，并率先從生物工程途徑著手嘗試，其主要方面包括:藥理學的直接應用、細胞移植、生物材料和神經康復功能等，其中一些臨床前動物模型已經在嚙齒類動物身上制作成功[16]，正在進行臨床人體試驗前復雜而科學的設計及申請工作，我們期待基因工程和生物工程在SCI這一領域發揮出耀眼的光芒。

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