自體血管移植動靜脈內瘺的穿刺與護理體會

李艷清 (吉林省人民醫(yī)院透析室，吉林 長春 130021)

自體動靜脈內瘺(AVF)已經成為目前首選的血液透析通路。相對于人工血管動靜脈瘺和中心靜脈導管通路，AVF有更低的感染率、最少的并發(fā)癥和更長的使用壽命等優(yōu)點［1］。但對于上肢血管極細，反復制作內瘺使上肢動脈、靜脈血管耗竭，或由于糖尿病、周圍血管病、銀屑病等使上肢自身血管嚴重破壞，原有內瘺血管瘤或狹窄切除等原因，無法建立自體動靜脈內瘺的患者，可以實行移植血管搭橋手術建立自體血管移植動靜脈內瘺。自體血管移植既避免異種血管的抗原性，又避免人造血管易引起血清性水腫等并發(fā)癥，是血管移植的首選。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年1月～2012年12月，在我院透析室行維持性血液透析8例尿毒癥患者，其中男2例，女6例，年齡51～78歲，平均62歲。所有患者均因前臂血管極細，或上肢自身血管嚴重破壞而無法建立自體動靜脈內瘺。

1.2 手術方法:因為大隱靜脈內徑較粗，位置表淺，易于截取，自體血管移植首選大隱靜脈。截取的大隱靜脈切記認清近心端及遠心端，遠心端應與動脈吻合，近心端應與靜脈吻合，保證大隱靜脈內存在的靜脈瓣對血流無阻礙作用。動脈－靜脈內瘺吻合方法采取端－側吻合，吻合口均采用連續(xù)外翻縫合法，針間距大約為1 mm。術后3個月經彩色多普勒超聲檢查測得瘺口平均分流量500 m l/min，吻合口內徑在6.0 mm范圍，內瘺成熟后才開始使用。

1.3 術后護理:術后仔細觀查看切口滲血情況，密切觀察術側肢體遠端皮膚溫度和顏色，抬高術側手臂以高于心臟10 cm為宜，應活動內瘺側手指改善血液循環(huán);在術后l周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天用術側手捏握皮球或輕微握拳數次，有利于減輕術肢水腫，謹防發(fā)生血管通路相關的缺血綜合征。避免在術側肢體測血壓、采血、輸液等，告知患者盡量健側臥位，衣袖寬松，適度保暖，不提重物。

術后護士每天多次檢查動靜脈內瘺是否通暢，監(jiān)測血管震顫和血管雜音，講解血管移植內瘺的重要性和寶貴性，教會患者及家屬掌握對動靜脈內瘺的監(jiān)測方法，有異常及時匯報處理，使醫(yī)護患共同保證生命線的暢通。每天進行術側肢體功能鍛煉，促進內瘺成熟。

1.4 穿刺要點:術后3個月以上，經彩色多普勒超聲檢查，確定自體血管移植動靜脈內瘺成熟后，方可使用。同時安排穿刺針法準確的主管護師以上的資深護士操作，進針要平穩(wěn)，盡量一針成功，以免損傷血管內壁。專人穿刺，直至內瘺使用成熟再交由其他護士。

內瘺穿刺點的選擇:移植血管內瘺供穿刺的距離較短，穿刺點距離吻合口最好大于8 cm以上，對穿刺技術要求高，增加了穿刺難度。有計劃地變換穿刺點，避免因穿刺不當或透析后穿刺點按壓不準確導致假性動脈瘤的形成。

操作中嚴格遵守無菌技術規(guī)范，擴大穿刺部位消毒的范圍，并增加消毒次數。移植血管內瘺動脈端的壓力常高于普通內瘺的壓力。穿刺點拔針時壓迫比常規(guī)內瘺稍用力些，按壓時間略長些。如皮下滲血應立即按住穿刺點，局部冰袋冷敷，24 h后行熱敷，同時監(jiān)測血管震顫和血管雜音。

2 結果

8例患者中的6例均為一次性穿刺成功，自體血管移植內瘺一次性穿刺的成功率 93%，透析血流量為180～280 ml/min。與普通內瘺的使用情況無明顯差異，達到了透析血流量的基本要求，至今無一例失去功能。

3 小結

自體移植血管動靜脈內瘺作為血管移植的首選，是自身血管等原因不能建立動靜脈內瘺(AVF)的補救方法，在成功手術后實施周到的術后護理及穿刺技巧，有效地完成了血管通路的功能。對移植血管動靜脈內瘺而言，動脈與靜脈穿刺點相距通常小于常規(guī)內瘺，可供穿刺范圍小，對穿刺技術要求高［2］。良好的穿刺技巧及系統性動靜脈內瘺的護理，對維護自體血管移植動靜脈內瘺(AVF)的使用功能，正確的穿刺技術和護理是延長其使用的關鍵，也是延長其使用壽命的重要保證，也是減少患者病死率和降低醫(yī)療費用的一個重要因素，具有積極的社會意義。

［1］ 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:1467－1470.

［2］ 陳香美血液凈化標準操作規(guī)程［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:35－42.