動態增強CT掃描對肝臟局灶性結節增生的診斷價值

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(青島大學醫學院附屬醫院,山東 青島 266003 1 放射科； 2 神經內科； 3 病案室; 4 門診部)

肝臟局灶性結節增生(FNH)是一種相對少見的良性病變，其發病機制尚未完全清楚，多采取保守治療，多數放射科醫生對其征象認識不足，誤診時有發生。本研究收集我院2008年2月—2013年3月收治的FNH病人19例，探討其動態增強CT掃描的表現，以期提高對其診斷的水平。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院收治FNH病人19例，全部經手術病理證實。19例中，男13例，女6例；年齡2～63歲,平均36歲。5例以上腹部疼痛不適就診，1例以右腎切除術后就診,1例以乳癌術后就診，其余均為體檢偶然發現。所有病人均無口服避孕藥及促性腺激素史。實驗室檢查甲胎蛋白(AFP)、腫瘤抗原均在正常范圍內。

1.2 方法

對19例FNH行三期動態CT增強掃描的影像資料進行回顧性分析。CT動態增強掃描使用Siemens sensation cardiac 64排螺旋CT或GE discovry CT 750 HD 128排螺旋CT，掃描參數：KVP為120，250～600 mA，層厚5 mm,矩陣512×512,pitch 0.800～0.984。掃描前口服15 g/L的泛影普胺溶液500 mL充盈胃腸道。CT造影劑用碘普羅胺100 mL(2 mL/kg體質量),使用高壓注射器以4 mL/s的流量經前臂靜脈或肘部靜脈注入, 分別于注射后25～30、55～60及120～180 s行肝動脈期、門靜脈期、平衡期掃描。所有病例的圖像均上傳至PACS，資料的統計處理均在PACS醫生工作站進行。19例均作三期動態增強掃描檢查，其中5例行多平面重建(MPR)，4例加作血管造影檢查及動脈期volume rendering三維重建。

2 結 果

2.1 病灶大小、形態及分布

本文19例病人均為單發病灶，16例病灶直徑為31～73 mm,30 mm以下3例。病灶位于肝右葉9例，左外葉6例，左內葉3例，尾狀葉1例。病灶位于包膜下10例，其中1例外生明顯，凸向腹腔內，位于肝臟深部9例。

2.2 病灶密度及CT值

動脈期病灶呈均勻性高密度17例，CT值96～188 Hu，2例動脈期病灶密度略不均；門靜脈期病灶呈等密度9例，略高密度7例，略低密度3例，CT值90～154 Hu；平衡期病灶呈等密度10例，略高密度5例，略低密度4例。

2.3 病灶內瘢痕狀低密度區

本文11例病灶內見瘢痕狀低密度灶，9例呈單發，其中呈斑片狀3例，病灶直徑為5～8 mm，呈條狀、分叉狀6例，病灶為(8～27)mm×(3～8)mm；有2例呈多發條狀低密度區。

2.4 病灶周圍血管

動脈期14例病灶周圍見迂曲、增粗肝動脈分支，其中8例病灶內部見明顯粗大肝動脈分支。

2.5 并發其他病灶

本組并發脂肪肝4例，單發血管瘤2例，肝硬變1例。

2.6 術前診斷及誤診

本組有9例術前診斷為FNH，3例診斷為腺瘤，5例診斷為血管瘤，1例診斷為肝母細胞瘤,1例診斷為肝癌。

3 討 論

FNH是一種相對少見的良性腫瘤樣病灶，臨床上多見于30～50歲女性,也可發生于小兒[1]。臨床無特異性癥狀,多偶然發現,其發病機制尚不清楚[2-4]，病理成分為大量具有正常功能的肝細胞、增生結締組織、畸形膽管、巨噬細胞及異常血管等。包塊內部放射狀纖維瘢痕組織由內向外分布，構成輻條狀纖維分隔, 隔內含動脈、靜脈及增生的膽管,但無包膜[3]。

CT平掃顯示，FNH多呈等、略低密度灶，邊界光整或呈分葉狀[1]。 BRANCATELLI等[1]對78例124個FNH病灶的大小、形態、數目、邊界、病灶內纖維瘢痕、病灶內及周圍血管等進行了分析，結果顯示，80%的病例為單發病灶，20%為多發病灶，病灶直徑多在5 cm以下，其中約50%病灶直徑小于3 cm[1]。本組病例中均為單發病灶，直徑<3 cm病灶僅3個。病灶位于包膜下占81%，位于肝臟深部者占19%，32%病灶突破肝包膜向外生長。本組病例中病灶位于包膜下10例(約47%)，其中1例外生明顯，凸向腹腔內。動態增強CT掃描顯示，FNH于動脈期呈結節或團塊狀增強，腫瘤與肝實質對比明顯，門脈期和平衡期多呈等、略低或略高密度[1-2]。本組病例中17例動脈期病灶呈明顯均勻強化，2例呈略不均勻強化。文獻報道FNH約50%病灶可見中央瘢痕[1-2]。本組中11例病灶內顯示瘢痕狀低密度灶。研究顯示，腫瘤周圍與肝實質交界處可有細的環狀或曲線狀異常密度區，或稱之為假包膜，發生率約8%[1]。本組病例中未見到假包膜出現。

FNH的血管結構與肝細胞癌及其他惡性腫瘤明顯不同。FNH由增粗的異常肝動脈供血，其靜脈引流總是引流入肝靜脈，而肝癌的靜脈引流總是進入門靜脈系統。肝內有明確的富血供病灶肝靜脈引流對診斷FNH很有價值[2-3]。本組病例中有14例病灶周圍見迂曲肝動脈分支，其中8例病灶周圍及內部均可見粗大肝動脈分支。

FNH應主要與肝細胞型肝癌(HCC)、肝腺瘤、血管瘤鑒別。HCC動脈期多呈輕、中度不均勻強化，門脈期、平衡期造影劑退出較明顯，常并發門脈、肝靜脈瘤栓。FNH與腺瘤的鑒別比較困難，腺瘤密度不均勻，可有出血，無中央瘢痕，可含有脂肪密度,超聲及MR檢查對兩者鑒別有一定價值[5-8]。使用釓貝酸二葡甲胺行梯度回波T1加權像延遲1～3 h掃描，可以準確區分FNH和腺瘤[5]。釓塞酸動態增強掃描有助兩者的鑒別[6]。DIETRICH 等[7]使用微泡造影增強相位翻轉超聲技術研究了24例FNH及8例腺瘤，動脈期及門脈期FNH呈明顯均一強化，腺瘤動脈期呈明顯強化，而門脈期則強化不明顯，據此可將兩者區分。典型的血管瘤增強CT掃描顯示，早期從周邊開始呈結節狀或環形強化, 逐漸向中心擴展, 延遲期等密度或高密度充填。據此與FNH的鑒別診斷并不難。

總之，CT掃描肝內病灶動脈期呈明顯均勻強化，病灶內或病灶周邊可能顯示增粗迂曲肝動脈；門脈期、平衡期病灶呈等、略低或略高密度；病灶內可能含有瘢痕狀低密度區，以上征象的出現高度提示FNH的診斷。

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