持續腰大池引流在脊柱外科中的應用

程艷勤，馮英，李非非

（青島大學醫學院附屬醫院脊柱外科，山東 青島 266003）

持續腰大池引流在神經疾病的治療中已經得到廣泛應用，是一項較為成熟的技術。目前，該方法常用于難治性腦脊液漏、蛛網膜下隙出血、頑固性顱內高壓及嚴重顱內感染等疾病的治療。該方法在脊柱手術后的應用研究報道較少［1］。本文旨在探討持續腰大池引流在脊柱手術后某些并發癥處理中的應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年1月—2012年12月，我科采用持續腰大池引流治療脊柱手術后腦脊液漏及椎管內感染病人共10例，男6例，女4例，年齡25～72歲，平均56.2歲。其中，頸椎前路術后腦脊液漏4例，頸椎后路術后腦脊液漏1例，頸椎管硬膜內腫瘤術后感染5例。頸椎前路手術發生腦脊液漏的病人皆為頸椎后縱韌帶骨化合并硬膜骨化，手術時行骨化后縱韌帶切除時發生硬膜破損，術中采用明膠海綿填塞，耳腦膠封堵，但術后傷口引流仍可見清亮腦脊液，解除引流后頸前部傷口腫脹明顯，有波動感。頸椎后路腦脊液漏病人為黃韌帶肥厚骨化合并硬膜骨化，行骨化黃韌帶切除時發生硬膜損傷，術后傷口引流管持續引流清亮腦脊液，拔除引流管后病人發熱，伴有頸痛加重，術后頸椎MRI檢查顯示假性脊膜囊腫形成。頸椎椎管硬膜內腫瘤病人，術后3～5 d出現高熱、頭痛、頸項強直，腦脊液檢查顯示白細胞數＞107／L，其中多核白細胞＞0.75，糖＜40 mg／L，蛋白＞450 mg／L。腦脊液培養陽性3例，1例為陰溝桿菌，2例為綠膿桿菌；另外2例因之前使用抗生素，培養未發育，但根據臨床癥狀和腦脊液生化結果考慮感染。

1.2 穿刺引流方法

取麻醉用硬膜外穿刺包1個，內含18號硬膜外穿刺針1根，硬膜外導管1根，硬膜外連接器1個。另外準備腦室閉合引流系統1套。病人取側臥位，低頭、彎腰、屈髖、屈膝并抱膝，常規消毒鋪巾，選擇L3－4椎間隙為穿刺點。用5 g／L利多卡因在穿刺點逐層浸潤麻醉。取18號穿刺針沿棘突間隙垂直進入，至出現明顯突破感且有腦脊液流出則穿刺成功。取出穿刺針內芯，置入硬膜外導管（直徑1 mm），導管的置入方向朝頭端，進入長度約10～12cm。確認導管通暢后，拔出穿刺針。用敷貼、膠布包扎穿刺處并沿脊柱方向固定引流導管，導管通過連接器同腦室密閉引流系統相連接。通過調節腦室引流系統滴水瓶在床旁的高度，調節引流速度每分鐘2～4滴，約10 mL／h，每日引流量控制在150～200 mL左右。

對于頸椎前路和后路手術腦脊液漏病人，預防應用易通過血－腦脊液屏障的頭孢三嗪，引流5～7 d，傷口愈合良好，拔管前夾閉24 h無明顯反應后拔除腰大池引流管。對于硬膜內感染病例，根據腦脊液培養結果選用敏感抗生素，待腦脊液轉清，蛋白含量、細胞計數下降，腦脊液培養無細菌生長，夾閉引流管24 h無發熱等不良反應，可拔除引流管。引流時間為10～14 d。拔管后敏感抗生素應用1周左右。

1.3 治療結果

本文5例腦脊液漏病人漏口愈合；5例頸椎椎管硬膜內腫瘤術后感染病例感染得到控制。上述10例病人脊柱術后并發癥均治愈，隨訪3個月，無后遺癥發生。

2 討 論

自VOURCH等首次提出腰大池穿刺持續腦脊液引流治療腦脊液漏以來，該技術目前已經廣泛應用于神經系統疾病的治療并取得滿意療效。通過腰大池穿刺持續蛛網膜下隙引流，可以將異常的腦脊液引流至體外并穩定維持顱內壓力在相對較低狀態而達到治療目的。同多次反復腰椎穿刺相比，該方法具有操作簡單，帶管時間長，病人痛苦小以及可動態觀察腦脊液的特點。

脊柱手術出現硬膜損傷，術后發生腦脊液漏的情況并不少見。大多數病例可通過術中嚴密硬膜修補，纖維蛋白膠及耳腦膠封堵，嚴密縫合傷口各層組織，術后延長引流管放置時間等方法得到妥善處理。少數病例因缺損較大，處理較為困難。由于正常椎管內腦脊液壓力為0.78～1.76 k Pa，這種正壓使腦脊液通過硬膜缺損處進入組織間隙及傷口內，嚴重時壓迫重要器官及形成假性脊膜囊腫，影響傷口愈合。如果傷口愈合差并有腦脊液皮膚漏，將有引起逆行性感染導致椎管內及顱內感染的危險。本組5例頸椎前路及后路手術后腦脊液漏的病人，雖然術中已經采取相應方法，但是術后仍出現傷口腫脹及愈合差表現。通過采用持續腰大池引流，有效降低椎管內壓力，減輕腦脊液漏對傷口愈合的影響，而最終獲得良好愈合。

椎管硬膜內手術后感染是嚴重的并發癥，感染擴散可致顱內感染，嚴重者危及生命［2］。因為腦脊液中的免疫活性白細胞和免疫球蛋白含量極微，且腦脊液是一種營養豐富的培養基，如果繼發感染，病情進展快，感染不易局限。另外，由于血－腦脊液屏障的存在，使大多數抗生素難以到達感染部位或在椎管內達到足夠的抗菌濃度，因此治療相對棘手。治療外科感染最重要的原則即引流。本組5例頸椎硬膜內腫瘤術后感染病人，在有效抗感染的前提下置管引流，可以及時排除硬膜內腦脊液的細菌、毒素及壞死組織，短期內減輕腦膜刺激癥狀，顯著降低腦脊液中的細菌濃度，減少因感染引起的蛛網膜粘連。同時，持續的引流除了可以將不正常的腦脊液引流到體外，還可以促進體內不斷分泌新的腦脊液。因此，這種體外持續引流可以起到沖刷作用，新分泌出來的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可以認為這是一種自身置換，可有效阻斷諸因素引起的惡性循環，使其朝良性循環方向發展。該方法也便于隨時取腦脊液檢查，進行細菌培養，采取針對性治療，避免長期聯合應用抗生素的副作用。

應用這一技術時，應注意控制引流速度以防過快過度引流。正常生理情況下，成人腦脊液生成速度為20 mL／h，每天可產生500 mL左右腦脊液。引流腦脊液的量要合適，既要保證腦脊液漏口愈合或異常腦脊液的充分引流，又要防止過多引流腦脊液造成顱內壓降低，導致低顱壓頭痛、顱內血腫和氣顱的發生。本組病例維持每天腦脊液引流量在150～200 mL之間，主要是通過調節腦室引流系統滴水瓶在病人床邊的高度，與椎管內腦脊液壓力形成動態平衡，保證持續、緩慢有效的引流，取得良好的治療效果。

［1］于鳳賓，陳德玉，王新偉，等.頸前路后縱韌帶骨化切除術并發腦脊液漏的處理及療效分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，2（10）：889－893.

［2］李揚，馬曉東，任賀成，等.腰大池引流治療術后顱內感染及腦脊液漏［J］.中國臨床神經外科，2008，13（5）：282－284.