CTA在冠心病中的應用

于洋，李愛芹，傅芃，勒雅潔，林吉征

（青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266003 1 心電圖室； 2 醫學標本采集科； 3 兒童保健科； 4 營養科； 5 放射科）

隨著生活水平提高和人口老齡化的發展，冠心病成為危害人們健康的一種常見病。冠心病的早期發現極其重要。常規導管法冠狀動脈造影（CCA）是診斷冠心病的“金標準”。但CCA費用高，是有創檢查，存在一定的手術風險和死亡率。隨著CT技術的不斷發展，其掃描時間更短，成像分辨率更高，運動偽影更少，無創、安全，CT冠狀動脈造影（CTA）在冠狀動脈病變中的臨床應用越來越廣泛，已逐漸成為冠心病篩查、冠狀動脈先天異常檢出、冠狀動脈支架及旁路移植術后評價等的主要工具。本文就CTA在冠心病中的應用進行綜述。

1 CTA的臨床應用

1.1 CTA在冠狀動脈狹窄病變診斷中的應用

CTA顯示冠狀動脈狹窄具有很高的陰性預測值，可作為冠狀動脈疾病篩查的一種無創檢查技術。越來越多的人認為，在排除或者篩選冠狀動脈狹窄方面綜合來說CTA優于CCA［1］。CTA正常者完全沒有必要行CCA，這在歐洲心臟病學指南中已經得到肯定。2008年6月美國心臟病協會（AHA）公布的關于無創性冠狀動脈成像的聲明中，對CTA的臨床應用提出以下建議：對于有癥狀的、風險分層被評為冠心病中危組的病人（包括運動試驗可疑的病人）采用無創性冠狀動脈造影被證實有潛在的益處（Ⅱa類推薦，證據水平B）；對于冠狀動脈狹窄可能性高的病人更適合采用介入造影（Ⅲ類推薦，證據水平C）［2］。對于CTA診斷冠狀動脈狹窄的高靈敏度和陰性預測值，國內外均有報道。MOHAMMADZADEH等［3］對58例資料完整的臨床疑診為冠心病的病人分別進行CTA和CCA，以CCA結果為金標準，CTA診斷右冠狀動脈、左前降支、左回旋支狹窄的特異度和靈敏度分別為90.0%和92.8%，71.8%和92.9%，67.9%和92.6%。梁錦軍等［4］對61例冠心病疑似病人進行CTA及CCA，以CCA結果為金標準，CTA診斷冠狀動脈顯著狹窄的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為90.0%、91.9%、84.7%和94.8%。高的靈敏度和陰性預測值使CTA作為一種相對經濟的無創檢查手段，能有效地排除無冠狀動脈顯著狹窄病人，減少不必要的介入性檢查，從而減少不必要的醫療資源浪費，帶來了一定的社會經濟效益［4］。

1.2 CTA在冠狀動脈先天異常中的應用

冠狀動脈起源異常是指冠狀動脈的起始、走行或分布異常，一般認為是在胚胎時期冠狀動脈發育異常或沒有完全發育造成的，原因目前不明，發病率較低［5］。國外文獻報道，冠狀動脈開口起源異常的總檢出率約為0.6%～1.2%，其中各種左冠狀動脈起源異常占73.3%～77.4%。國內陳燕浩等［6］研究結果顯示，冠狀動脈開口起源異常的總檢出率為0.71%。在評價冠狀動脈先天異常中，與CCA比較，CTA已經顯示出其優越性。CTA強大的后處理功能可以形象地顯示出心臟的解剖學結構，多角度觀察冠狀動脈的起源和走行途徑，對冠狀動脈畸形能夠準確地顯示。尤其是對于冠狀動脈口部病變，介入導管往往無法成功鉤靠冠狀動脈開口，此時CTA能提供有價值的診斷信息。CTA對冠狀動脈起源變異的清楚顯示，對CCA具有明確的指導意義，避免了插管的盲目性［7］。CTA在此類疾病的病因診斷上與CCA檢查有很高的一致性，而其自身優勢明顯，在某種意義上可部分替代CCA的有創檢查［8］。

1.3 CTA對冠狀動脈旁路移植術（CABG）后橋血管的評價

CABG是治療冠狀動脈狹窄的主要方法之一，但術后仍會有一部分因橋血管狹窄閉塞而再次發生心肌缺血癥狀。橋血管近、遠期暢通率是評價CABG手術療效最重要的一個指標，也是臨床醫生關注的重點。目前，評價CABG手術療效的金標準仍然需通過CCA。但是，CCA是有創檢查，且費用高，可能發生并發癥等，尤其對于門診病人不適用。由于心臟搏動對橋血管的影響較小，因此與其相連的自身冠狀動脈相比，橋血管在CTA中顯示具有優越性。CTA強大的后處理功能可以準確顯示搭橋血管的通暢情況和血管內情況。MEYER等［9］評價138例病人共418條橋血管，CTA檢出橋血管狹窄或閉塞的靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值分別為97%、97%、93%和99%。CTA可以提供可靠的冠狀動脈橋血管圖像以及較高的診斷準確性，是評價冠狀動脈橋血管病變的一種重要的無創檢查手段。

1.4 CTA對經皮冠狀動脈介入術（PCI）后支架的評價

冠狀動脈支架術是治療冠狀動脈狹窄主要的方法之一，但約有10%～40%的病人可能在6個月內發生支架內再狹窄（ISR），包括支架腔內大于50%的狹窄和支架邊緣5 mm范圍內50%以上的管腔狹窄，后者又稱為支架邊緣型狹窄，主要由支架內膜增生攀巖、邊緣性藥物不足及血管損傷引起。定期隨訪和及時了解支架通暢情況對病人的預后評估十分重要。CCA不能顯示腔內情況及腔內的早期內膜增生情況，對再狹窄危險性的評估受限。另外，CCA為有創檢查，病人需住院治療，費用較高；左右心室造影需重復插管，加重了病人精神負擔，AHA目前對無癥狀的PCI術后病人不提倡進行介入冠狀動脈造影的復查［10－12］。多層螺旋CT（MSCT）提供了一種新的無創復查方法，可以了解支架的位置、形態結構，支架前后有無狹窄，還可通過內鏡技術觀察支架內部有無狹窄。國外 MANGHAT等［13］采用CTA評估支架99枚，其中準確評估通暢支架68枚，ISR支架17枚，其診斷陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度、準確率分別為60.7%、95.8%、85.0%、86.1%、85.9%。國內劉新等［14］采用CTA評估支架37枚，其中準確評估通暢支架21枚，ISR支架3枚，其診斷陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度、準確率分別為38.0%、72.0%、27.0%、81.0%、64.8%。以上報道CTA診斷的陰性預測值、診斷準確率均較高，可作為無創評估冠狀動脈支架術后的方法之一。但是支架金屬偽影的干擾使其應用受到很大限制。隨著支架材料的改進、支撐桿厚度的減小，金屬偽影對圖像的干擾大大減少，同時實現了支架腔內結構的顯示，改善了圖像質量，使CTA對冠狀動脈支架通暢性的評估逐漸展開［15－16］。

1.5 CTA對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的評估

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩定性導致斑塊破裂血栓形成，引起冠狀動脈狹窄加重或急性冠狀動脈管腔阻塞，是急性冠狀動脈綜合征（ACS）發生的主要機制。臨床上由于斑塊破裂形成的ACS占60%～80%，所以早期發現易損斑塊對于避免ACS的發生至關重要。目前冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩定性的早期診斷已成為國內外研究的熱點之一。CHEEZUM等［17］報道，CTA能明確冠狀動脈斑塊的存在、分布、病變損害程度、形態和成分，能提示預后信息——有關冠狀動脈粥樣硬化梗阻性和非梗阻性病變的嚴重程度，這也是CTA的獨特優勢。由于動脈粥樣硬化斑塊組成成分不同，其對應的CT值有明顯差異。CTA主要通過病變密度定性，發現CCA不能發現的纖維鈣化斑塊，同時也可以對密度相對較低的軟斑塊進行觀察，根據CT值判斷斑塊的穩定性，為預測心血管事件及危險分級提供有益參考［18］。不過由于CTA的空間分辨率較CCA低，在遇到鈣化斑塊引起管腔狹窄時，由于部分容積效應，可產生誤判。

2 CTA當前存在問題和應用前景

盡管CTA在冠狀動脈疾病中有很高的診斷價值，但是鈣化因素、運動偽影、心律不齊及心率過快仍然是影響CTA準確性的主要因素［19］。另外，由于接受CT檢查人群受X射線輻射劑量較大，要警惕在檢查中電離輻射給病人健康帶來的潛在危險，受檢者未來患惡性腫瘤的風險也不容忽視。CTA檢查過程中病人所受的輻射已經引起了越來越多的重視。大量研究表明，每接受輻射劑量1 Sv，致死癌癥終生值約增加5%，而胎兒、青少年危險值增加2～3倍，因此在CTA檢查中如何降低輻射劑量，已成為人們關注的焦點［20］。管電流調制、步進式掃描模式、低Kv、濾過成像、迭代重組技術和使用美托洛爾等都是降低輻射劑量的方法［21］。目前寶石能譜CT有0.11 mSv的世界最低劑量的病例報道，其輻射劑量僅相當于5張胸部X線片，使CTA的安全性大大提高［22］。目前，CTA雖然還不能完全替代CCA在冠心病診斷中的作用，但仍不失為冠心病疑似病人或高危人群診斷冠心病安全有效、經濟簡便、較為可靠的無創篩選手段。

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