人工全髖關節置換術中非感染性髖臼骨缺損的治療策略

彭中財,劉文和,肖勛剛,成明華

(1.湖南省郴州市第一人民醫院骨科,湖南郴州 423000;2.廣東省清遠市人民醫院骨科二區,暨南大學醫學院附屬清遠市人民醫院骨科二區,廣東清遠 511518)

在初次全髖關節置換術中,由于先天性髖關節脫位,致髖臼發育不良、髖關節融合、陳舊性髖臼骨折等情況,在置放髖臼假體時,可能會面臨假髖臼形成、真髖臼淺平和骨缺損等問題。在諸如此類的較為特殊的情況下,如何正確安放假體、重建髖臼是假體置換成功的關鍵,處理不當會致手術失敗。本研究就 2000年 1月至 2010年 1月間對 40例非感染性髖臼缺損行全髖關節置換手術,進行總結分析,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 40例,其中男 23例,女 17例;年齡 53～78歲,平均(65.4±12.1)歲。根據美國矯形外科協會的分類方法[1],空腔型骨缺損 14例(典型病例情況見圖 1),節段型骨缺損 10例,混合型骨缺損 6例,骨折型骨缺損 5例,關節融合型骨缺損 5例,其中不完全融合 3例,完全融合 2例。造成骨缺損的原因包括 CroweⅢ、Ⅳ型先天性髖關節脫位18例,髖關節感染后融合 14例,陳舊性髖臼骨折 8例。所有患者術前均有較明顯的疼痛,關節功能障礙。

圖1 術前 X線片示右髖臼空腔型骨缺損

圖2 術后X線片示拉力螺釘固定植骨塊周圍植入松質碎屑骨

1.2 術前評估 髖關節功能按 Harris評分,平均為(58.4± 6.1)分(31～ 72分);標準骨盆正位 X線片評估小粗隆距真臼的距離和內壁的厚度;髖關節 CT平描顯示真臼的位置、髖臼結構及外展角度、股骨頭與髖臼的關系;大體測量下肢長度,20例術前存在肢體短縮,短縮小于 3 cm 10例,3～ 5 cm 7例,大于 5 cm 3例。

1.3 手術方法 手術采用髖關節后外側入路 21例,外側入路 19例。暴露并取出股骨頭,截去股骨頭后,清除攣縮增厚的關節囊和變形的圓韌帶,松解髂腰肌、外旋肌群及緊張的髂脛束,清除陳舊性髖臼骨折周圍的瘢痕組織。判斷真臼位置：a)根據淚滴及髖臼橫韌帶的位置;b)根據假臼下緣與真臼后上緣的距離;c)術中 C型臂定位。清理髖臼,根據直視下所見,結合術前 X線片判斷髖臼骨缺損類型,如需要可放置髖臼試模,在 C型臂 X線機透視下明確骨缺損類型后,采用相應的重建方法：a)內移髖臼中心,用小號髖臼挫在真臼位置向內壁及底部加深磨挫,以橫韌帶為髖臼重建的下緣,選用小號骨水泥或生物型臼杯固定。b)結構性植骨,臼杯后上方缺少骨性結構覆蓋時,將截下的股骨頭修整后用 2～3枚拉力螺釘固定在髖臼后上方,在植骨塊周圍植入松質碎屑骨,選用骨水泥型臼杯固定。c)顆粒骨打壓植骨,選擇截除后的自體股骨頭,剪去骨皮質后置入手動碎骨機切削成直徑為4～6 mm的骨粒,將碎屑骨倒入髖臼內,用打壓器錘緊顆粒狀松質骨,保持碎屑骨與骨面的緊密持續接觸,選擇金屬鈦網或加強杯固定移植骨,置入臼杯進行骨水泥固定,保持髖臼假體外展 40°～50°,前傾 10°～20°。本組內移髖關節旋轉中心 17例,結構性植骨 13例,顆粒松質骨打壓植骨 10例;有14例應用鈦網,9例重建鋼板,7例加強杯固定。

2 結 果

本組手術全部成功,術后無感染發生。本組 40例患者隨訪 8～42個月,平均(10.4±2.1)個月,隨訪時無假體松動,關節無疼痛,患者對手術結果滿意,髖關節功能較術前明顯改善。術前 Harris評分平均為(58.4±6.1)分,術后為(88.6 ±3.1)分,術后 Harris平均評分較術前提高明顯,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。患者術后生活自理,不需要輔助工具行走,能上、下樓及下蹲,隨訪中復查 X線片未見假體有松動及骨溶解征象。

3 討 論

髖臼骨缺損常常需要進行植骨來修復,植骨在髖臼重建中非常重要,植骨不僅可以提高假體的包容及穩定性,還利于增加局部骨量[2]。植骨的種類有自體骨、同種異體骨、異種骨。植骨的方式可分為碎屑性植骨和大塊結構性骨移植[3,4]。陳舊性骨折的髖臼通過植骨,可以重建結構性的完整,并有利于骨折處的愈合。植骨組織來源于截除后自體股骨頭或同側髂骨,植骨的方式包括結構性植骨和顆粒狀松質骨打壓植骨。選擇植骨的方式取決于骨床對臼杯的包容度以及骨缺損的類型及范圍。近年來的臨床研究顯示[5],結構性植骨更有利于髖臼發育不良患者的髖臼重建,尤其在髖臼后方缺少骨性支撐、臼杯包容度低的情況下。結構性植骨可以提供骨性支撐,重建髖臼緣的連續性[6],顆粒狀松質骨植骨適用于腔隙性骨缺損、陳舊性骨折以及結構性植骨的周圍,顆粒狀松質骨來源于自體股骨頭,用咬骨鉗制備直徑為 5～ 10 mm的顆粒骨,或用磨骨機切削出直徑為 2～5 mm的顆粒骨,顆粒狀結構使移植骨接觸的表面積增大,打壓式植骨可以使宿主骨更易向移植骨爬行替代[7],提高移植骨的成活率。

植骨的作用包括修復髖臼骨缺損,增加骨儲備,提供對假體的支持,增加初始穩定性。自體骨多取自髂骨,為最佳的骨移植材料,具有良好的骨誘導性、骨傳導性,且無免疫源性,無疾病傳染的危險,為確保宿主骨與移植骨之間的良好融合,植骨時必須顯露出有活力的并有新鮮出血的骨床,改善移植骨的再血管化。為提高植骨組織的融合率及防止遠期的塌陷吸收,術中應注意以下幾個方面[8]：a)植骨床的準備。應徹底清除髖臼內瘢痕及纖維增生組織,植骨面多處鉆孔,不僅可以增加移植骨與髖臼的接觸面積,而且還可提供血液供應,在結構性植骨塊的周圍植入顆粒狀的松質骨。b)植骨組織的準備。結構性植骨時,要根據髖臼節段性骨缺損的形狀進行切削及磨挫,保證植骨塊與宿主骨有較多的骨性接觸面,植骨塊的高度要高于假體的后緣,以提高穩定性。顆粒狀松質骨在體積為 0.5～1.0 cm3時,能更好地充填缺損區,并能提供一定的骨性支撐。顆粒骨在缺損區內均勻分布,能防止負重狀態下應力過于集中,而引起骨吸收的現象。c)植骨組織的固定。2～ 3枚拉力螺釘能對結構性植骨提供良好的固定,金屬鈦網可對顆粒狀移植骨提供支撐固定,髖臼加強杯應用于陳舊性髖臼骨折,尤其是伴有股骨頭中心性脫位時[9],多向的螺釘固定可使加強杯、植骨組織、髖臼三者緊密結合起來。

髖臼重建方法包括內移或加深臼杯、植骨重建、鈦網或加強杯的應用等。選擇髖臼重建的策略應遵循以下原則[8]：恢復髖關節正常的旋轉中心,維持髖關節周圍軟組織平衡,糾正下肢短縮;提高髖臼假體的初始穩定性,為臼杯提供足夠的骨性覆蓋,避免術后發生早期松動及脫位現象,增加臼杯周圍骨量;將臼杯安放在真臼位置,避免假體在非生理狀態下增加磨損。

髖臼的重建以及臼杯的正確放置是手術成功的關鍵,重建穩定的解剖結構是手術的基本要求,并非刻意追求骨折解剖復位。如片面強調解剖復位,必然進行軟組織的廣泛分離和暴露,造成大的創傷,增加副損傷和感染的機會。本組根據髖臼骨缺損的嚴重程度及缺損類型,進行個體化選擇髖臼加強環、超大髖臼假體[10]、用于髖內陷畸形或內側腔隙性骨缺損的加深假體等固定髖臼及植骨。本組選擇髖臼重建的方法,遵循髖臼重建的原則,根據術前 X線及 CT檢查評估、肢體長度平衡狀況,在術中確定真臼位置,進行軟組織松解,并根據髖臼的結構完整性來選擇植骨的方式以及是否需要鈦網或加強杯的聯合固定。本組臨床資料分別采用內移或加深臼杯位置、結構性植骨或顆粒松質骨打壓植骨,用鈦網以及加強杯固定的方式處理初次全髖關節置換中髖臼重建的問題,獲得了較好的近期治療效果。

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