1型和2型糖尿病分型的探討

張 穎，于永光

（哈爾濱醫科大學附屬第一醫院1.體檢中心；2.檢驗科，黑龍江 哈爾濱 150001）

糖尿病作為常見病與多發病在我國有逐年上升趨勢，臨床常見的多為1型和2型糖尿病。國內對糖尿病分型的實驗室指標主要是血C肽和胰島素測定。目前相關文獻［1－3］多把酮體檢測用于糖尿病酮癥酸中毒的診斷及判斷預后，1，5－脫水葡糖醇檢測主要用于糖尿病的診斷，較少進行糖尿病分型的系統研究，故本文旨在探討1型和2型糖尿病的1，5－脫水葡糖醇、酮體代謝狀況及其與C肽、胰島素的關系，以期對1、2型糖尿病的分型提供科學的診斷依據，指導治療。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年以來我院體檢中心空腹血糖3.9－5.6 mmol／L 的健康體檢者（正常對照組）162例，男90例，女72例，年齡28－56歲。同時選取2000年10月－2011年8月本院內分泌科門診及住院診斷的糖尿病患者（排除饑餓、酒精性等疾病引起的酸中毒）T1DM組：52例，男29例，女23例，年齡7－38歲；T2DM 組：94例，男49例，女45例，年齡30－73歲。以上患者均符合1999年世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷和分型報告［4］。

1.2 方法 健康人及糖尿病患者禁食12 h后，清晨空腹采靜脈血3 ml，測定FPG、1，5－脫水葡糖醇、ACAC、βHBA、C肽、胰島素；血糖測定采用己糖激酶法（試劑盒由上海科華公司生產）；1，5－脫水葡糖醇、ACAC、βHBA測定使用我科自行研制的專利產品（專利號：ZL99112966.0／ZL99112967.9）酶法測定乙酰乙酸／β羥丁酸試劑盒［5，6］，以上檢測所用儀器為日本Olympus公司AU－540031全自動生化分析儀。血清C肽、胰島素測定采用化學發光法，儀器為日本東曹公司AIA－1800全自動免疫發光儀。

1.3 統計學處理 用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料用±s表示。檢驗各變量正態分布情況，偏態資料經對數轉換成正態分布后進行分析。多組間比較采用方差分析，兩組間比較用t檢驗，相關分析用Pearson相關性檢驗。繪制ROC工作曲線。

2 結果

2.1 各組檢測結果比較 T1DM和T2DM組ACAC、βHBA、TKB均值與正常對照組比較有顯著性差異（均P＜0.01），T1DM組明顯高于T2DM組（P＜0.01），其中T1DM 組和T2DM 組TKB均值分別為正常對照組的21倍和4倍，T1DM組是T2DM組的5.5倍；T2DM組C肽、胰島素均值顯著高于T1DM組（均P＜0.01），分別為T1DM組6倍和4倍（表1）。

表1 3組患者各項實驗室指標（±s）組別 例數 FPG（mmol／L）1，5 AG（mmol／L）ACAC（mmol／L）βHBA（mmol／L）TKB（mmol／L）C肽（ng／m L）胰島素（m U／L）正常對照組 162 4.86±0.37 0.156±0.03 0.058±0.036 0.066±0.057 0.124±0.074 2.10±0.18 9.21±0.86 T1DM 52 16.7±3.38 0.016±0.003ab 0.366±0.416ab 2.336±2.209ab 2.702±2.499ab 0.27±0.23ab 3.93±3.05b T2DM 94 11.62±5.23 0.076±0.018a 0.103±0.085a 0.382±0.455a 0.485±0.511a 1.68±0.89a 15.03±7.78a注：與正常對照組比較，a P＜0.01；與 T2DM 組比較，b P＜0.01

2.2 糖尿病患者（T1DM＋T2DM）1，5－AG、血酮體與C肽、胰島素的相關性分析 1，5－AG與C肽呈正相關（r為0.686，P＜0.01）與胰島素呈正相關（r為0.302，P＜0.01）。ACAC、βHBA、TKB與C肽呈負相關（r分別為－0.342、－0.406、－0.410，均P＜0.01），與胰島素呈負相關（r分別為－0.294、－0.373、－0.374，均P＜0.01）。

2.3 T1DM 組、T2DM 組1，5－AG、TKB和C肽測定結果比較 T1DM 組TKB、C肽陽性率100%；T2DM組TKB陽性率大于C肽陽性率（表2）。

表2 兩組1，5－AG、TKB、C肽陽性率比較

2.4 各組TKB濃度范圍比較 T1DM組與T2DM組、T2DM組與正常對照組的TKB濃度存在重疊部分（表1）。通過建立ROC工作曲線得出，區分T1DM與T2DM的ROC曲線下面積0.926，TKB最佳臨界點值為0.532（敏感度100%，特異度70.2%）；區分T2DM與正常對照組的ROC曲線下面積0.825，TKB最佳臨界點值為0.179（敏感度71.2%，特異度84.3%）。

3 討論

國內對糖尿病分型常根據C肽、胰島素兩項實驗室指標并結合發病年齡、起病急緩、病情輕重等方面進行分型［7］。近年來，Gale EA［8］提出淡化糖尿病分型，但通過本研究T1DM血糖顯著高于T2DM，提示T1DM急慢性并發癥風險率及發病率都明顯高于T2DM，而且T1DM與T2DM不論從發病機理、病情輕重、預防及治療都存在很大差異。血清1，5－AG、乙酰乙酸、β羥丁酸檢測簡單易行。因此，作者認為臨床醫生對1、2型糖尿病患者進行分型很有必要。

在人體的生理代謝過程中，胰島素其實不只是影響糖代謝，同時影響脂肪和蛋白質的代謝。酮體是脂肪β－氧化的中間產物，在糖尿病患者中，由于胰島素分泌缺陷，使脂肪酶活性發生改變，產生過多的酮體。同時由于糖代謝紊亂酮體不能進入三羧酸循環，而發生酮癥傾向［9］。本研究以酶法測定兩型糖尿病患者血1，5－AG、ACAC、βHBA 濃度，結果顯示，T1DM 組、T2DM 組及正常對照組血1，5－AG、酮體水平存在顯著差異，提示了1，5－AG、酮體檢測用于1、2型糖尿病分型的臨床價值。結果還顯示，糖尿病患者血酮體與C肽、胰島素呈顯著的負相關，可能是因為糖尿病形成過程中，胰島β細胞功能受損，導致血C肽、胰島素下降［10］，胰島素的抗生酮作用降低，胰高血糖素／胰島素比率增加，即生酮作用升高，引起血酮體升高，提示血酮體水平可用來評估胰島β細胞功能受損程度。C肽和胰島素以等分子數從胰島細胞生成及釋放，由于C肽清除率較胰島素慢，肝臟攝取率低，并且不受血清中胰島素抗體及外源性胰島素的影響，故檢測外周血C肽濃度比胰島素更加穩定，能較準確評價胰島β細胞功能。且ACAC、βHBA在體內可以相互轉化，測定 TKB（ACAC＋βHBA）能準確反映體內血酮體水平。因此，本項研究通過血酮體與C肽對比的數據顯示，糖尿病患者TKB陽性率為66%，C肽為52%；尤其是1型糖尿病TKB與C肽的陽性率均達到了百分之百，且1型糖尿病TKB均值是健康組的21倍，進一步提示血酮體測定作為1、2型糖尿病分型的實用價值，但應注意首先排除其他疾病引起的酸中毒（如饑餓性酮癥、酒精性酮癥等）。眾所周知，酮癥酸中毒是糖尿病急性并發癥，可危及生命，1型糖尿病發生酮癥酸中毒的幾率較高，因此，酮體測定對于臨床醫生進行酮癥的預防及指導治療有重大意義。同時，血酮體升高是臨床應用胰島素、降低血糖和滅酮治療的重要指標，酮體測定比起C肽、胰島素測定具有批量、簡單、快速、價格低廉的優勢，亦可作為常規檢查項目。

本實驗三組TKB濃度存在重疊區域，因T1DM患者常有自發酮癥傾向，T2DM患者在一定誘因下也可發生酮癥［7］，即1、2型糖尿病均可發生酮體升高，只不過1型糖尿病發生率更高而已，本文通過ROC工作曲線檢驗1、2型糖尿病的TKB，得出曲線下面積為0.926，靈敏度和特異度較高，說明酮體測定區分1、2型糖尿病診斷價值較高。1、2型糖尿病重疊區域可通過結合發病年齡、起病急緩、病情輕重及現有分型指標（C肽、胰島素等）方面綜合分析加以區分。

綜上所述，酶法測定1，5－AG、ACAC＋βHBA對于評價胰島β細胞功能及指導治療有重要的臨床意義；對于1、2型糖尿病的分型有重要價值，可與C肽、胰島素等現有分型指標相互補充。

［1］Harris S，Ng R，Syed H，et al.Near patient blood ketone measurements and their utility in predicting diabetic ketoacidosis［J］.Diabet Med，2005，22：221.

［2］Mae Sheikh－Ali，Lisa A.Muller，Brad S.Karon，et al.Can serumβ－Hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis［J］.Diabetes Care，2008，31：643.

［3］于永光，張穎，桑琸奇，等.乳酸β羥丁酸乙酰乙酸在糖尿病酮癥酸中毒及混合性酸中毒患者有機酸變化規律的分析［J］.中國急救醫學，2006，26：621.

［4］American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus［J］.Diabetes Care，2010，33：S62.

［5］于永光，李曉光，吳 茜.酶法測定乙酰乙酸試劑盒評價［J］.中國實驗診斷學，2004，8：671.

［6］于永光，馮磊光，王麗艷.酶法測定血清β－羥丁酸試劑盒評價［J］.哈爾濱醫科大學學報，1999，33：32.

［7］陸再英，終南山，主編.內科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008.770－779.

［8］Gale EA.淡化糖尿病的分型［J］.國際內分泌代謝雜志，2006，26：371.

［9］劉建民，趙詠桔.糖尿病酮癥酸中毒和高血糖高滲狀態［J］.中華內分泌代謝雜志，2003，19：505.

［10］王 建，陳 紅.C肽在糖尿病慢性并發癥發生和發展中的作用及其機制［J］.中華內分泌代謝雜志，2008，24：463.