瑞芬太尼應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)療效的Meta分析

張冠中 張玉勤 旬世寧

陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712000

無痛人流常因術(shù)中患者出現(xiàn)體動、焦躁等狀況被迫追加麻醉藥量［1］(如異丙酚)，從而使患者產(chǎn)生一過性呼吸、循環(huán)抑制，增加麻醉風(fēng)險和誤吸幾率，且延長術(shù)后蘇醒、離院時間，影響預(yù)后效果。瑞芬太尼是一種選擇性阿片受體激動劑，高強度、超短效鎮(zhèn)痛，其起效迅速、作用時間短、代謝快，重復(fù)用藥無蓄積作用，鎮(zhèn)痛作用強［2］。因而被逐步應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)手術(shù)，并取得一系列療效。

Meta分析可有效總和多個類似研究的結(jié)果，以達到增大樣本量、降低隨機誤差、避免假陰性假陽性結(jié)果之效［3］，從而產(chǎn)生更加精準(zhǔn)的主要效應(yīng)值。為進一步明確瑞芬太尼相比以往常規(guī)麻醉藥應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的療效，本文就瑞芬太尼與異丙酚應(yīng)用于無痛人流術(shù)進行Meta分析，以明確其療效。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索 通過萬維網(wǎng)檢索 Cochrane Library、Pubmed、Web of Science、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(CECDB)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CQVIP)，并輔以文獻追溯、請求原文傳遞、手工檢索等措施。

檢索策略:①中文:瑞芬太尼、異丙酚、人工流產(chǎn)術(shù);②英文:Liquid nitrogen cryotherapy，Herpes zoster;③文獻發(fā)表年限:2002年5月至2012年5月;④研究對象限定為“成人”或“Adult”。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) ①以論文形式公開發(fā)表的隨機分組對照試驗;②研究對象為確診為人工流產(chǎn)術(shù)的患者，術(shù)中對患者的監(jiān)測指標(biāo)本相似;③治療組采用瑞芬太尼靜脈麻醉，對照組采用異丙酚靜脈麻醉;④療效判斷指標(biāo):術(shù)中疼痛視覺模擬評分 (VAS評分)、嘔吐發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)時間等;⑤治療組和對照組樣本量明確;⑥明確注明了研究人群、研究類型。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) ①“專家述評”、“綜述”、“會議論文”、“非隨機對照臨床研究”、“病例報告”類型的論文;②低水平重復(fù)、學(xué)術(shù)質(zhì)量較差、所提供信息偏低的文獻;③未明確交代隨訪時間的文獻;④治療組病例數(shù)低于30例的報道;⑤所研究病例中涵蓋以下疾病的患者:手術(shù)并發(fā)癥、麻醉意外、嚴重肝腎功能障礙。

1.4 質(zhì)量評定 本文由兩名評價員參與質(zhì)量評定，獨立提取資料進行質(zhì)量評價，并核對其數(shù)據(jù)、圖表，遇到分歧則討論協(xié)商，若爭執(zhí)不下則由第三方人員仲裁解決。對于部分文獻不全面的資料，盡可能聯(lián)系原作者后予以補全。

納入的RCT文獻按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［4］對其質(zhì)量進行獨立評價，內(nèi)容包括:①是否采用盲法;②是否采用隨機分組方法;③是否做到分配隱藏;④是否采用意向治療分析;⑤基線的可比性;⑥對失訪病例的解讀，包括人數(shù)和原因。

若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，評定為A級;如部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級;完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級。

1.5 研究方法 審視所有RCT后，提取下列數(shù)據(jù):①樣本的數(shù)量;②樣本的基本資料;③具體的干預(yù)措施;④隨訪和失訪情況;⑤連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差、二分類指標(biāo)的百分比;⑥ 運動依從性。依據(jù)提取的數(shù)據(jù)進行 Meta分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 將提取的數(shù)據(jù)依照Meta分析要求整理、核對之后，采用Review Manager 5.0軟件進行Meta分析。首先對納入的研究進行異質(zhì)性檢驗，若各研究間不具有異質(zhì)性 (P＞0.10，12＜50%)，則采用PetoMantel－Haenszel固定效應(yīng)模型;若異質(zhì)性檢驗顯著 (P≤0.10，12≥50%)，則采用Dersimonian－Laird隨機效應(yīng)模型去除異質(zhì)性;若各研究間異質(zhì)性過于明顯而無法合并，則采用描述性分析。使用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚，使用相對危險度(RR)作為統(tǒng)計量，并計算RR值的95%CI區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 納入研究 通過數(shù)據(jù)庫檢索輔以人工篩選，初檢得文獻28篇，其中13篇英文文獻，15篇中文文獻;剔除質(zhì)量較差、重復(fù)度較高的文獻，納入11篇文獻，其中8篇英文文獻，3篇中文文獻;再經(jīng)閱讀摘要＆abstract，排除描述性研究、病例對照設(shè)計、隊列設(shè)計后，納入6篇文獻，其中5篇英文文獻，1篇中文文獻;最后通過閱讀全文全面評價其質(zhì)量，排除其中非隨機對照、無對照組的文獻后，最終選取5篇文獻作為本文的RCT［5－9］，其中4篇英文文獻，1篇中文文獻;文獻檢索與篩選納入流程見圖1，RCT明細情況詳見表1。

表1 納入研究的一般情況

續(xù)表

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 經(jīng)Cochrane、Handbook for Systematic Reviews of Intervention質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)［4］對每篇RCT進行質(zhì)量評價并分級。納人5篇RCT方法學(xué)質(zhì)量大多為中等，具體評價指標(biāo)和結(jié)果見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3 研究的內(nèi)容和方法 納入的5篇RCT中，對治療組與對照組的預(yù)后進行了比較。預(yù)后項目比較包括三個方面:①術(shù)中VAS評分 (0～100分)低于20分的人數(shù)減低/增多;②發(fā)生嘔吐的人數(shù)減低/增多;③術(shù)后恢復(fù)時間延長的人數(shù)減低/增多。

2.4 治療預(yù)后差異性評價2.4.1 治療組與對照組患者術(shù)中VAS評分人數(shù)的比較 5篇RCT［5－9］對兩組患者術(shù)中VAS評分≤20分的人數(shù)進行了報道，各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR =1.22，95%CI(1.05，1.41)］，即治療組患者的VAS評分更低(見圖2－圖3)。

2.4.2 治療組與對照組術(shù)中發(fā)生嘔吐人數(shù)的比較 5篇RCT［5－9］對兩組患者術(shù)中發(fā)生嘔吐的人數(shù)進行了報道。各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 ［RR= 0.81，95%CI(0.49，0.95)］，即治療組患者術(shù)中嘔吐幾率更低(見圖4－圖5)。

2.4.3 治療組與對照組術(shù)后恢復(fù)時間的比較 5篇RCT［5－9］對兩組患者術(shù)后恢復(fù)時間≥6日的人數(shù)進行了報道。各研究間不存在異質(zhì)性，遂使用固定效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示兩組患者的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［RR =0.63，95%CI(0.44，0.89)］，即治療組患者術(shù)后恢復(fù)時間更短(見圖6－圖7)。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本次研究納入的5篇RCT，文獻質(zhì)量評分均為B級，經(jīng)具體分析后，發(fā)現(xiàn)所納入文獻的研究方法基本相似，方法學(xué)質(zhì)量為中等，結(jié)局評價指標(biāo)變異性小，且實際質(zhì)量較高，研究中患者的依從性、試驗組與對照組基線的相似性均較好，均描述了具體隨機方法和過程，都未采用意向性分析。所有文章均比較了患者的基線資料，治療組和對照組之間基線可比 (P＞0.05)，因此可以進行Meta分析。

3.2 瑞芬太尼應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的優(yōu)勢 瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用與芬太尼相似，較異丙酚強約15－50倍，其作用迅速，靜脈給藥1min即可起效，持續(xù)3－10min［10］。瑞芬太尼靜脈灌注速率為0.2μg·kg－1·min－1，鎮(zhèn)痛有效性遠優(yōu)于異丙酚和芬太尼等藥。瑞芬太尼可應(yīng)用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，起效迅速、作用快捷、可準(zhǔn)確控制蘇醒、并能維持長時段的鎮(zhèn)痛效果［11］。該藥在有效鎮(zhèn)痛的同時，可減弱手術(shù)期間由各種刺激引起的血液動力學(xué)反應(yīng)。瑞芬太尼在不同的輸注時間和不同的用藥劑量下，均未在組織中出現(xiàn)藥物蓄積，其不良反應(yīng)與其他阿片類藥物相似［12］，如肌緊張、惡心、血壓降低、顫抖，但未見心率減慢和血壓升高、呼吸抑制等報道，停藥或降低輸注速度后不良反應(yīng)很快消失。

3.3 由治療組和對照組的療效比較評價瑞芬太尼的療效本文通過整合近年來一系列研究證實:瑞芬太尼應(yīng)用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)的療效顯著，與既往常用的異丙酚相比，瑞芬太尼更能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果以減少門診無痛人流病人術(shù)中體動及術(shù)后宮縮痛的發(fā)生率;且明顯降低嘔吐的發(fā)生率，從而減少誤吸;此外術(shù)后的恢復(fù)時間明顯縮短。因此，瑞芬太尼應(yīng)用于無痛人流的手術(shù)麻醉更加具有優(yōu)越性。但大劑量瑞芬太尼可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，需要在臨床應(yīng)用中予以注意。

［1］Bonnardot JP，Maillet M，Brulé ML，et al.Ambulatory anesthesia and induced abortion.Comparative study of propofol－alfentanyl and ketamine－midazolam combinations［J］.Ann Fr Anesth Reanim，1987，6(4):297－300.

［2］Sampson IH，Plosker H，Cohen M，et al.Comparison of propofol and thiamylal for induction and maintenance of anaesthesia for outpatient surgery.［J］.Br J Anaesth，1988，61(6):707－11.

［3］趙耐青.臨床醫(yī)學(xué)研究設(shè)計和數(shù)據(jù)分析［M］.復(fù)旦大學(xué)出社，2005;275－291.

［4］Higgins JPT，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions version 5.0.2［M］.The Cochrane Collaboration，2009，201－203.

［5］Fujii Y.Prevention of nausea and vomiting during termination of pregnancy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2010，111(1):3－7.

［6］Lichtenberg ES，Hill LJ，Howe M，et al.A randomized comparison of propofol and methohexital as general anesthetics for vacuum abortion［J］.Contraception，2003，68(3):211－217.

［7］Orbach－Zinger S，Paul－Keslin L，Nichinson E，et al.Tramadol－metoclopramide or remifentanil for patient－controlled analgesia during second trimester abortion:a double－blinded，randomized controlled trial［J］.J Clin Anesth，2012，24(1):28－32.

［8］Tan ZM，Liu JH，Dong T，Li JX.et al.Clinical observation of target－controlled remifentanil infusion combined with propofol and doxapram in painless artificial abortion［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26(8):1206－1208.

［9］李師陽，姚偉瑜，肖全勝，等.瑞芬太尼和異丙酚用于人工流產(chǎn)術(shù)的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(4):309－310.

［10］Raeder JC.Propofol anaesthesia versus paracervical blockade with alfentanil and midazolam sedation for outpatient abortion［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1992，36(1):31－37.

［11］Jakobsson J，Rane K.Anaesthesia for short outpatient procedures.A comparison between thiopentone and propofol in combination with fentanyl or alfentanil［J］.Acta Anaesthesiol Scand，1995，39(4):503－507.

［12］Cundy JM，Arunasalam K.Use of an emulsion formulation of propofol(＇Diprivan＇)in intravenous anaesthesia for termination of pregnancy.A comparison with methohexitone［J］.Postgrad Med J，1985，61(3):129－131.