打壓植骨聯合骨萎散治療股骨頭缺血性壞死

吳碩柱 黃相杰 張忠元

1.安徽中醫學院，安徽 合肥 230038;2.山東省文登整骨醫院，山東 文登 264400

股骨頭壞死 (osteoncerosis of the femoral head，ONFH)是由于不同病因破壞股骨頭血運所導致的股骨頭結構改變、髓關節功能障礙的一種進展性疾病，是骨科領域難題之一。我科從2007至2010年應用打壓植骨手術治療ARCOⅡB—ⅢA期股骨頭壞死患者，經隨訪取得了較好的療效，現將其總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月至2010年5月，文登整骨醫院骨關節科收入股骨頭壞死患者83例，隨機分為治療組(聯合骨萎散)和對照組 (不聯合骨萎散)。治療組42例(68髖)，其中男34例(54髖)，女8例(14髖);年齡22～53歲，平均41歲;國際骨循環研究學會 (Association Research Circulation Osseous，ARCO)分期Ⅱ期58髖，Ⅲ期10髖。對照組41例 (65髖)，其中男32例 (50髖)，女9例 (15髖);年齡18～55歲，平均40歲; ARCO分期Ⅱ期56髖，Ⅲ期9髖。

1.2 納入標準 ①符合股骨頭壞死診斷者 (參照2002年衛生部實施的《中藥新藥臨床研究指導原則》修訂版);②年齡18～55歲，男女不限，并自愿加入研究，能堅持門診隨訪的;③術前ARCO分期Ⅱ期B、C型或Ⅲ期A型，疼痛≤6個月者，X線片上硬化帶不明顯者。

1.3 排除標準 ①股骨頭缺血性壞死同時合并其他臟器嚴重病變，影響治療者;②股骨頭缺血性壞死已接受其他局部治療者;③未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 行單純打壓植骨手術治療。手術在連續硬膜外麻醉下進行，術前半小時靜脈予抗生素1次。患者取仰臥位，患側髖部墊高約30°，以抵消股骨頸的前傾角。常規消毒鋪巾及貼上含碘護膚膜。取患髖前外側切口，自闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，切斷結扎穿行于闊筋膜張肌和縫匠肌之間肌間隙中的旋股外側動脈升支，以減少出血。分別向內側和外側牽開股直肌和臀中肌。顯露前外側髖關節囊，十字切開關節囊，在股骨頭頸交界處開一1 cm×1.5 cm骨窗。在C型臂指引下用導針打入股骨頭壞死囊變區域，用空心長鉆鉆到導針同樣深度，去除導針和空心鉆，在直視下用球鉆磨掉壞死骨及部分硬化骨清除至骨面出現明顯滲血。取同側髂骨皮質松質骨修成0.5cm×0.5 cm×1 cm骨條，在直視下將骨條放于壞死區殘腔，自軟骨下區向下逐層堆放逐層打壓夯實，將殘腔充滿。將開窗的骨塊復位。依次關閉切口，局部放置引流管。

2.1.2 治療組 手術方法同對照組，術后同時服用山東省文登整骨醫院院內制劑骨萎散，方用:丹參25g，骨碎補20g，三七20g，熟地黃25g，鹿角膠25g，土鱉蟲10g，水蛭10g，當歸 25g，赤芍20g，肉桂25g，山楂15g，川芎15g，淫羊藿15g等組成。

2.1.3 術后處理 術后常規給予預防感染和下肢靜脈血栓治療。術后3個月內不負重，并在床上行主動髖關節功能鍛煉，3個月后復查X線片，如果植入骨融合良好可扶雙拐不負重下地活動，6個月以上可離拐輕微活動，12個月后正?；顒印?/p>

2.2 評價指標 按照《中醫病證診斷療效標準》擬定。

2.3 統計學分析 所有資料均采用SPSS13.0統計軟件進行處理，計量資料將采用均數±標準差進行統計，使用自身前后以及兩樣本比較t檢驗，計數資料采用X2檢驗，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

兩組治療效果見表1。術后無1例患者發生切口感染、切口不愈合及有癥狀的下肢深靜脈血栓。所有患者均接受隨訪，隨訪時間12～18個月，治療組有2例、對照組有1例患者未遵醫囑，術后過早負重，導致關節面塌陷，影響生活而接受其他治療。

表1 兩組治療效果

4 討論

股骨頭壞死是骨科臨床常見病、多發病之一，對早、中期及青年股骨頭壞死的治療方法仍然存在爭議。目前對于此類患者多主張選擇保頭治療，如何采取醫學干預預防股骨頭塌陷、骨性關節炎形成以延遲全髖置換的時間成為治療關鍵。打壓植骨術作為股骨頭壞死的常用術式，其可在直視下清除硬化骨和死骨，能有效消除壞死股骨頭的應力集中、骨內壓增高問題，而有學者通過有限元分析方法發現應力集中是導致股骨頭壞死持續進展的主要原因［2］。骨內壓增高也是股骨頭壞死患者早期疼痛的主要原因。植入自體的新鮮的髂骨骨條，即減少了排異反應又能解決硬化骨、死骨清除后引起的軟骨下機械支撐力下降的弊端，有利于縮短股骨頭壞死的骨質修復的過程，對減少股骨頭塌陷、縮短療程有明顯臨床價值。本術式的優點在于可以直視下操作，能徹底減壓及清除壞死骨;采用的髂骨是皮質松質骨混合骨條，較單純的皮質骨更易成活且更接近于股骨頭頸部骨的彈性模量，不會引起應力集中;逐層將骨條夯實能使其完美的與壞死區殘腔匹配，既能恢復壞死區機械支撐能力，又能有效恢復股骨頭的圓形輪廓;開窗口用皮質骨塊嵌壓平整不易脫落。

祖國醫學認為股骨頭壞死屬于祖國醫學之“骨蝕、骨痿、髖骨痹”等范疇。 《靈樞經·刺節真邪》篇中提及“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久則內著，寒勝其熱，則骨痛而肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨為骨蝕”，認為該病屬骨蝕范疇; 《素問·痿論篇》中描述到“腎者水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿”，將其歸屬于骨萎范疇;《素問·長刺節論篇》云:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名骨痹”。其病因、病機各醫家認識也不盡相同。但總的來說其病因主要有內、外兩方面。病機共有的部分是:以肝腎虧虛為本，血瘀阻滯為標，屬本虛標實之證。骨萎散正是從中醫理論出發，辨證論治，以文登整骨醫院骨傷臨床運用為基礎，結合藥理研究，研制而出的。方中丹參祛瘀止痛、活血通經;熟地黃補血滋潤、益精填髓;鹿角膠滋補肝腎、益精止血;當歸補血調經、活血止痛;赤芍行瘀、止痛、涼血、消腫;三七止血、散瘀、止痛;骨碎補具有補腎、活血、續傷;肉桂有補火助陽、散寒止痛的功效。再輔以行氣活血化瘀的川芎;活血逐瘀的土鱉蟲、水蛭;溫腎壯陽、強筋骨、祛風濕的淫羊藿。全方共奏補益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡、接骨續筋的療效。

綜上所述，打壓植骨術聯合骨萎散治療股骨頭缺血性壞死療效確切，安全，術后并發癥少，不良反應少，值得臨床推廣使用，且療效優于單純的打壓植骨術。本研究僅對術后臨床癥狀及影像學改變情況進行觀察，且觀察時間有限，后續研究可增加相關客觀指標的觀察、延長觀察時間，以期從更深的層次研究打壓植骨聯合骨萎散的作用機理及增加研究的科學性。

［1］國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［M］.南京:南京大學出版社，1997:200－201.

［2］BROWN T D，PEDERSEN D R，BAKER K J，et al.lMechanical consequences of core drilling and bone－grafting on osteonecrosis of the femoral head［J］.Bone JointSurg(Am)，1993，75:1358－1367.