經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測子宮下段瘢痕對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的價(jià)值

張紅梅，孫玉革，聶紅艷，張步蕊

（河北省秦皇島市婦幼保健院超聲診斷科，河北秦皇島 066000）

經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測子宮下段瘢痕對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的價(jià)值

張紅梅，孫玉革，聶紅艷，張步蕊

（河北省秦皇島市婦幼保健院超聲診斷科，河北秦皇島 066000）

目的探討經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測子宮下段瘢痕對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床價(jià)值。方法選擇2010年1月—2012年1月有剖宮產(chǎn)史的孕婦225例，自妊娠35～42周連續(xù)檢測子宮下段厚度及子宮下段瘢痕情況，先行經(jīng)腹部超聲檢查，然后再行經(jīng)會陰超聲檢查，并與分娩結(jié)局對照分析。結(jié)果單純經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測子宮下段顯示率分別為88.00％和100.00％，單純經(jīng)腹超聲檢測與經(jīng)腹和經(jīng)會陰聯(lián)合檢測剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮愈合良好符合率分別為80.39％和97.05％，單純經(jīng)腹超聲檢測與經(jīng)腹和經(jīng)會陰聯(lián)合檢測剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮瘢痕缺陷的符合率分別為76.92％和92.31％，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅰ級瘢痕陰道試產(chǎn)成功率82.65％。結(jié)論經(jīng)腹和經(jīng)會陰超聲聯(lián)合檢查可評估原子宮瘢痕的安全性，提高子宮瘢痕愈合情況的診斷符合率，指導(dǎo)臨床選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，保證母嬰安全。

妊娠；瘢痕；超聲檢查

瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，需要綜合評價(jià)。超聲檢測原切口的厚度及瘢痕愈合狀態(tài)是臨床綜合評價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。經(jīng)腹超聲檢測原切口情況是常用的檢查方法，但可出現(xiàn)假陰性或假陽性，筆者采用經(jīng)腹超聲與經(jīng)會陰超聲聯(lián)合的方法檢測原切口厚度，診斷原切口瘢痕愈合良好與缺陷，提高診斷的準(zhǔn)確度，并對2種方法進(jìn)行比較，旨在指導(dǎo)臨床選擇分娩方式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年1月—2012年1月在我院住院的有剖宮產(chǎn)史的孕婦225例，滿足該次妊娠繼第1次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再孕180例，滿足該次妊娠符合臨床陰道分娩指征118例。年齡21～46歲，平均32.6歲。孕周≤37周9例，孕＞37～40周191例，＞40～42周25例。

1.2 方法：應(yīng)用GE-730超聲診斷儀，頻率3.5MHz。檢查前孕婦適度充盈膀胱，取仰臥位。超聲檢查由專人負(fù)責(zé)，在掃查中采用標(biāo)準(zhǔn)化掃描，先行經(jīng)腹超聲檢查，取圖像顯示子宮前壁下段，對子宮下段縱切與橫切面掃查，縱切面圖顯示子宮前壁下段，放大圖像測量其厚度，測量3次，計(jì)算厚度平均值；無宮縮的情況下，觀察子宮下段結(jié)構(gòu)是否完整、連續(xù)，有無肌層缺損；宮底部加壓時(shí)子宮下段是否有不對稱的羊膜囊向母體膀胱方向彭出。腹部超聲后排空膀胱，行會陰超聲檢查，對因胎頭低及腹壁厚等因素子宮下段顯示不清者或急診時(shí)膀胱不充盈者也進(jìn)行經(jīng)會陰超聲檢查。孕婦取膀胱截石位，檢查前于探頭涂少量耦合劑，套保護(hù)膜，然后在保護(hù)膜外再涂耦合劑，將探頭置于尿道外口及陰道之間，縱切和橫切即可得到子宮下段清晰的圖像，測量及觀察子宮下段情況同腹部超聲。正常子宮前壁下段的厚度在聲像圖上顯示為三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)到外為回聲稍強(qiáng)的絨毛膜蛻膜層，中間回聲減低的為肌層，最外層回聲為臟層腹膜反折。將單純經(jīng)腹與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床診斷比較。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：按子宮原切口瘢痕厚度及瘢痕回聲分為4級。Ⅰ級瘢痕，子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層回聲連續(xù)均勻。Ⅱ級瘢痕，子宮前壁下段厚度＜3mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃描局部肌層缺損，加壓時(shí)羊膜囊無隆起。Ⅲ級瘢痕，子宮前壁下段厚度＜3mm，可見局部羊膜囊向子宮下段前壁隆起。Ⅳ級瘢痕，無宮縮或無宮內(nèi)壓增加情況下子宮下段局部菲薄，失去連續(xù)性，部分或全部肌層缺損或有液性暗區(qū)，兩側(cè)不對稱，當(dāng)宮內(nèi)壓增

加或胎動時(shí)，羊膜囊迅速向子宮下段缺損處膨出，提示子宮切口可能破裂。上述Ⅰ級瘢痕為子宮瘢痕愈合良好，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級瘢痕為子宮瘢痕缺陷［1］。

1.4 剖宮產(chǎn)手術(shù)中切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：子宮切口愈合良好為子宮切口處瘢痕與子宮肌層均勻一致，子宮瘢痕缺陷為子宮切口處較正常子宮肌層變薄或瘢痕堅(jiān)硬或子宮下段切口處肌層缺損。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純經(jīng)腹超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測子宮瘢痕顯示率比較：225例孕婦單純經(jīng)腹部超聲檢測子宮下段顯示清晰198例，顯示不清晰27例，顯示成功率88.00％。225例孕婦經(jīng)腹部超聲聯(lián)合會陰超聲檢測子宮下段均可清晰顯示，顯示成功率100.00％。其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 單純經(jīng)腹部超聲與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測切口愈合情況比較：單純經(jīng)腹超聲檢測與經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰檢測剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮愈合良好符合率分別為80.39％（82/102）和97.05％（99/102）；單純經(jīng)腹超聲檢測與經(jīng)腹和經(jīng)會陰聯(lián)合檢測剖宮產(chǎn)妊娠晚期子宮瘢痕缺陷的符合率分別為76.92％（30/39）和92.31％（36/39）。其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲聯(lián)合檢測子宮下段瘢痕愈合狀態(tài)與分娩結(jié)局關(guān)系：本研究225例孕婦，剖宮產(chǎn)141例，陰道分娩84例。2種超聲聯(lián)合檢測提示原切口Ⅰ級瘢痕狀態(tài)180例，符合臨床經(jīng)陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)共118例，經(jīng)陰道試產(chǎn)98例，試產(chǎn)成功81例，成功率82.65％；16例孕婦及家屬擔(dān)心子宮破裂拒絕繼續(xù)試產(chǎn)及不能忍受宮縮痛而中途行剖宮產(chǎn)；1例在試產(chǎn)過程中胎心減慢，會陰超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄僅見漿膜層；另20例患者拒絕經(jīng)陰道分娩行剖宮產(chǎn)術(shù)。2種超聲聯(lián)合檢測提示原切口Ⅱ級瘢痕狀態(tài)36例，符合臨床試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)12例，超聲測瘢痕厚度2.5～3.0mm，各層次回聲連續(xù)性較好，10例患者要求陰道試產(chǎn)，3例試產(chǎn)成功，成功率30.00％；5例孕婦及家屬擔(dān)心子宮破裂拒絕繼續(xù)試產(chǎn)及不能忍受宮縮痛而中途行剖宮產(chǎn)；1例試產(chǎn)過程中胎心減慢，會陰超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段左側(cè)角菲薄，肌層缺如僅見漿膜層；1例孕婦試產(chǎn)過程中突發(fā)劇烈腹痛而急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段不全破裂，術(shù)后母嬰平安；其余26例行剖宮產(chǎn)術(shù)。2種超聲聯(lián)合檢測提示原切口Ⅲ級瘢痕狀態(tài)8例均于35～39周間行剖宮產(chǎn)手術(shù)。2種超聲聯(lián)合檢測提示Ⅳ級瘢痕1例，孕35周，腹劇痛急診入院，急診手術(shù)，發(fā)現(xiàn)切口部分瘢痕裂開，術(shù)后母嬰安全。孕婦子宮下段瘢痕為Ⅰ級瘢痕陰道分娩成功率大；Ⅱ級瘢痕陰道分娩成功小；Ⅲ、Ⅳ級子宮瘢痕孕婦均經(jīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠；其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢測原子宮瘢痕與分娩結(jié)局關(guān)系（例數(shù)，％）

3 討論

產(chǎn)前通過超聲準(zhǔn)確地檢測子宮下段瘢痕厚度，并根據(jù)瘢痕處組織情況預(yù)測母體分娩風(fēng)險(xiǎn)，可對產(chǎn)科臨床處理有指導(dǎo)意義［2-3］。經(jīng)腹超聲檢查是目前診斷子宮瘢痕愈合情況的首選方法，其掃查范圍較廣泛，可以從整體上觀察胎兒及子宮，尤其是子宮體部剖宮產(chǎn)切口瘢痕掃查更清晰。但是有些晚期妊娠孕婦腹壁厚，胎頭位置低，很難全面掃清子宮下段的各層結(jié)構(gòu)。常規(guī)的經(jīng)腹部超聲掃查必須要適度充盈膀胱才能顯示子宮下段，孕婦膀胱充盈的多少也導(dǎo)致子宮下段厚度測量的不準(zhǔn)確性，且等待膀胱充盈需要時(shí)間，不利于急診檢查，同時(shí)反復(fù)多次檢查也增加超聲醫(yī)生的工作量。經(jīng)會陰超聲子宮下段位于聲束近場，不需要膀胱充盈，子宮下段處于自然狀態(tài)，沒有胎兒遮擋，不受患者肥胖、下腹瘢痕等影響，可以清淅顯示子宮下段，因此，經(jīng)會陰超聲可大大提高對子宮瘢痕情況的診斷。本研究中27例腹部超聲子宮下段顯示不清的孕婦經(jīng)會陰超聲均得以顯示。但是，經(jīng)會陰超聲掃查范圍局限，其探測深度只能達(dá)到靠近宮頸內(nèi)口處的子宮下段，對子宮體上部的顯示不夠清晰，對于前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、子宮下段縱切口等剖宮產(chǎn)孕婦探查的范圍不如經(jīng)腹超聲。本研究中，2種超聲聯(lián)合檢測子宮下段顯示率100.00％。筆者認(rèn)為腹部超聲與會陰超聲聯(lián)合掃查彌補(bǔ)了單純經(jīng)腹部超聲與單純經(jīng)會陰超聲的不足，2種掃查優(yōu)勢互補(bǔ)，合理應(yīng)用有助于剖宮產(chǎn)切口瘢痕

愈合情況的診斷，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

妊娠33周后孕婦子宮下段基本形成，妊娠晚期子宮下段被逐漸拉長，厚度5～8mm。國外Rozenberg等［4］應(yīng)用腹部超聲測量孕36～38周子宮下段瘢痕厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度＜3.5mm子宮破裂率高，若測量值≥3.5mm子宮破裂率極低。Chaoman認(rèn)為子宮瘢痕愈合良好的子宮下段厚度≥3mm［5］。本文參考上述資料結(jié)合本院實(shí)際情況，以腹部超聲聯(lián)合會陰超聲檢測的子宮下段瘢痕厚度3mm為臨界值，≥3mm為Ⅰ級瘢痕，＜3mm為Ⅱ級以下瘢痕。本文單純腹部超聲診斷瘢痕愈合良好符合率為80.39％，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷瘢痕愈合良好符合率提高到97.05％。單純腹部超聲診斷瘢痕缺陷符合率為76.92％，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會陰超聲診斷瘢痕缺陷符合率提高到92.31％。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。瘢痕子宮孕婦選擇剖宮產(chǎn)的理由多是懼怕子宮破裂。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩成功率在60％～80％，前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口子宮破裂幾率為0.3％～2.2％［6］。經(jīng)過超聲診斷，瘢痕子宮的級別成為瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式的依據(jù)。Ⅰ級瘢痕子宮再次妊娠，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以進(jìn)行陰道分娩；Ⅱ級瘢痕子宮，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以在超聲診斷的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，可以進(jìn)行陰道助產(chǎn)，如果出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，需要進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)；Ⅲ級瘢痕子宮，需要在妊娠38～39周期間進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)，避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來生命危險(xiǎn)［7］。本文參考上述資料結(jié)合本院實(shí)際情況，以腹部超聲聯(lián)合會陰超聲檢測的子宮下段瘢痕厚度3mm為臨界值，綜合瘢痕愈合狀態(tài)得出Ⅰ級瘢痕瘢痕陰道分娩成功率高，成功率82.65％，Ⅱ級瘢痕陰道分娩，成功率低，成功率30.00％。本文Ⅰ級瘢痕狀態(tài)中有1例孕婦在試產(chǎn)過程中胎心減慢，會陰超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄僅見漿膜層，避免了子宮破裂的發(fā)生。Ⅱ級瘢痕中1例試產(chǎn)過程中胎心減慢，會陰超聲發(fā)現(xiàn)子宮下段菲薄，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段左側(cè)角肌層缺如僅見漿膜層；1例孕婦試產(chǎn)過程中突發(fā)劇烈腹痛而急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段不全破裂。因此，對子宮下段瘢痕厚度＜3mm的孕婦尤其是有宮縮時(shí)應(yīng)給予高度重視，適時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)以減少子宮破裂的發(fā)生［8］。2種超聲聯(lián)合掃查雖然診斷準(zhǔn)確率高，但仍有一定漏診率，產(chǎn)時(shí)還應(yīng)重視臨床癥狀與體征，特殊情況應(yīng)根據(jù)臨床綜合評估，以防子宮破裂的發(fā)生，保證母嬰安全。筆者認(rèn)為瘢痕子宮孕婦再次妊娠后，妊娠晚期如果前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在，又沒有出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征時(shí)，腹部超聲及會陰超聲聯(lián)合診斷子宮下段原剖宮產(chǎn)橫切口為Ⅰ級瘢痕狀態(tài)的，鼓勵(lì)患者及家屬增加陰道分娩的信心，產(chǎn)時(shí)密切監(jiān)護(hù)臨床癥狀及體征，是可以陰道試產(chǎn)的。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹超聯(lián)合會陰超聲檢測原剖宮產(chǎn)切口瘢痕情況作為評估子宮切口安全性的一種方法，具有簡單、可重復(fù)、診斷準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)，有助于臨床選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，保證了母嬰安全，值得臨床推廣。

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（本文編輯：趙麗潔）

R714.2

B

1007-3205（2013）01-0088-03

2012-07-31；

2012-11-09

河北省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（112761101）

張紅梅（1971-），女，滿族，河北青龍人，河北省秦皇島市婦幼保健院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科超聲診斷研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.01.037