四逆人參湯治療重度燒傷低溫敗血癥18例

(廣西壯族自治區南寧市賓陽縣人民醫院外科，廣西 南寧 530405)

重度燒傷是指總燒傷面積超過50%、Ⅲ度燒傷面積超過20%，或吸入性燒傷較重的患者[1]。重度燒傷常起病急促，臨床易發生重度感染而引發敗血癥、全身炎癥反應綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至出現死亡[2]。中醫藥治療燒傷主要通過病情、病機、辨證施治。筆者觀察了中藥四逆人參湯治療重度燒傷的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年1月至2012年1月收治的重度燒傷患者36例，總燒傷面積均超過50%或Ⅲ度燒傷超過20%。其中男19例，女 17例;年齡 18～62歲，平均(45.8±7.3)歲;致傷原因為熱蒸汽燙傷5例，火焰燒傷26例，開水燙傷5例。將36例患者隨機分為觀察組和對照組，每組18例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均給予常規治療，包括補液、吸氧、清創等，補液量按燒傷面積和體重計算，傷后第1個24 h，成人的補液量為每公斤體重1%燒傷面積應補膠體液和晶體液共計1～1.5 mL。用5%葡萄糖注射液補充水分，每天補充2 500 mL，按照電解質、膠體、水分交替輸入，第1個8 h補足第1個24 h的一半，余下2個8 h補充另一半。觀察患者有無脫水、滲液等情況。常規行抗休克治療，糾正酸堿平衡、水、電解質紊亂，保持呼吸道通暢、補充營養及監測及對癥治療，同時監測各項生命體征，對于呼吸道創傷及意識障礙患者給予吸氧。對于污染、污穢創面，首先應沖洗創面，及時清除創面分泌物，及時行血液細菌培養，根據培養結果，有針對性選擇使用敏感抗菌素預防感染。觀察組在對照組治療基礎上加用四逆人參湯(由我院制劑室煎煮提供，組方為熟附子9 g，干姜9 g，炙甘草15 g，紅參10 g)，每日1劑，水煎400 mL分早晚2次溫服。觀察術后創面涂陽率、干痂時間、愈合時間、敗血癥與死亡情況，以及患者術前術后丙氨酸氨基轉移(ALT)、總膽紅素、尿素氮、肌酐及治療后出現SIRS和MODS的情況。

1.3 療效判定標準

SIRS符合以下2項或2項以上即可確診:每分鐘呼吸多于20次或過度通氣;體溫高于38℃或低于36℃;每分鐘心率多于 90次;白細胞低于 4.0×109/L或高于 12.0×109/L。MODS:SIRS基礎上合并2個或2個以上器官逐步發生功能障礙，內環境紊亂。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布以均數±標準差(±s)表示，組間均數比較采用成組設計的 t檢驗，組別比較應用 χ2檢驗。以 P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

表1 兩組臨床療效比較(n=18)

表2 兩組檢測指標比較(± s，mmol/L)

表2 兩組檢測指標比較(± s，mmol/L)

注:與本組治療前比較，＊P＜0.05，△P＜0.01;與對照組比較，#P＜0.05。

ALT總膽紅素尿素氮肌酐87.5 ± 8.5△12.4 ± 4.8＊12.8 ± 2.6 75.1 ± 12.7＊572.8 ± 65.4 17.4 ± 4.4 5.6 ± 0.25 97.1 ± 13.5 62.1 ± 4.5△#11.9 ± 5.1△7.6 ± 1.3＊#55.19 ± 8.4＊#594.3 ± 36.7 17.1 ± 6.4 5.4 ± 2.3 97.2 ± 14.2

表3 兩組SIRS及MODS發生率比較[例(%)]

3 討論

燒傷的病理生理過程總體上分為急性體液滲出期、感染期和恢復期，因此在臨床救治過程中首先需要進行充分的補液治療，如果補液不足，則會出現燒傷后休克及休克性死亡[3－4]。重度燒傷時，局部毛細血管通透性增加，體液在2～3 h即可大量丟失，深度創面體液流失更加明顯，流失量更大。本研究補液采用傳統公式，即補充電解質、膠體及水分兼顧[5]。燒傷時進行感染期的預防感染，對于患者的康復具有重要意義。燒傷時皮膚組織大面積的生理屏障被破壞，大量的壞死組織滲出，燒傷的組織首先出現凝固壞死，然后壞死組織溶解，成為引發重度感染的溫床。良好的愈合條件能防止創面感染且有利于深度燒傷創面的愈合。

祖國醫學認為，燒傷的病因主要是熱損傷，屬熱毒傷津。中醫理論認為，燒傷是傷，傷則導致機體氣瘀血滯，氣血瘀滯則經絡不通，不通則引發疼痛;氣滯不通則濕積于絡脈，濕積則霉腐，燒傷有傷口，故又多腐肉膿血;火毒則瘡，瘡則熱毒入里，熱毒入里加外之瘡癰則腐肉膿血;熱與毒并存，則火熾熱甚，主要侵犯中焦，表現為熱邪為病，耗損陰津。中醫治療燒傷主要是從活血逐瘀、養陰生津、清熱解毒、益氣理脾、托里排膿5個方面進行，對應厥逆期(初期)、正盛邪實期(中期)、正虛邪實期(晚期)、正虛邪退期(恢復期)5個時期[6]。四逆人參湯源于張仲景《傷寒論》，主治惡寒脈微而利者，陽虛陰勝，為治療亡陽脫液而設，方中附子、干姜大辛大熱，溫中回陽。附子具有回陽救逆、散寒止痛、補火助陽等功用，被視為扶陽、散寒、救逆要藥，臨床廣泛應用于急危重癥的治療[7－8];干姜具有溫通心陽的功效，現代藥理學研究認為其可活血通脈、回陽救逆、抗氧化[9－10]。兩者配伍，還具有減輕附子中烏頭堿毒副作用的功效[11]。人參益氣生津固脫。炙甘草和中益氣，在本方中既能增加附子、干姜的溫陽作用，又能降低附子毒性，與附子配合具有增效減毒的作用[12]，特別對于合并低溫敗血癥的患者，具有溫陽回逆的功能，且對形寒肢冷、脈息微弱均具有一定的功效;還可有效減少SIRS的臨床發病率，保護肝腎功能。綜上所述，四逆人參湯與西醫結合治療重度燒傷，可有效改善丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、尿素氮、肌酐水平，對創面涂陽率、干痂時間、愈合時間、敗血癥等臨床治愈指標也具有顯著效果，療效確切，安全性較好，值得臨床推廣。

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