不同步態訓練方法對慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能效果的Meta分析①

李建民，郝正瑋，趙雅寧

·循證醫學·

不同步態訓練方法對慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能效果的Meta分析①

李建民1，郝正瑋2，趙雅寧3

目的 用Meta分析方法評價不同步態訓練方法對慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能的臨床效果。方法通過PubMed、CNKI、萬方數據庫和Google學術搜索引擎檢索關于慢性不完全性脊髓損傷患者步態訓練的隨機對照試驗的臨床療效，按照循證醫學系統的評價方法，逐一評價納入研究的質量，提取有效的數據，采用RevMan 4.2軟件進行相關的Meta分析。結果經過Meta分析，步態訓練能改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能，尤其是提高步行速度；減重步行訓練結合功能性電刺激(FES)的療效較為肯定，治療師輔助訓練和機器人輔助訓練的效果尚不肯定。結論步行訓練能夠改善步行功能，提高步行速度。但是目前關于康復訓練臨床試驗研究的高質量文獻較少，證據仍不充分。

脊髓損傷；步態訓練；隨機對照試驗；Meta分析；功能性電刺激；人工輔助訓練；機器人輔助訓練

[本文著錄格式]李建民，郝正瑋，趙雅寧.不同步態訓練方法對慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能效果的Meta分析[J].中國康復理論與實踐,2013,19(2):183-188.

脊髓損傷是一種導致終身殘疾的嚴重損傷。盡管近年有關脊髓損傷的診斷、臨床治療取得了一定進展，但完全性脊髓損傷難以恢復，不完全性脊髓損傷仍會殘留功能障礙[1]，大部分患者可以恢復行走功能。減重步行訓練(partial body weight support treadmill training,BWSTT)是近年來應用于康復領域并對步行能力進行訓練的一種有效方法[2]。許多患者希望通過康復訓練，提高下肢功能，恢復步行功能。由于臨床報道的病例很少，缺乏大樣本的臨床試驗，療效的真實性還需要驗證。所以，我們采用Meta分析評價不同步態訓練方法臨床試驗的有效性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 檢索范圍和年限 PubMed系統(1950年～2011年)、CNKI、萬方數據庫和互聯網上Google學術搜索引擎檢索，文獻檢索起止時間均為從建庫到2011年12月，文種僅限中文和英文。

1.1.2 檢索詞和檢索式 分英文和中文檢索詞，見表1。采用布爾邏輯檢索式，不同訓練方法用邏輯“或”，疾病、訓練方法與限定詞間用邏輯“與”。

1.2 文獻選擇

1.2.1 文獻納入標準 ①試驗研究：所有涉及步態訓練治療慢性不完全性脊髓損傷患者的隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCT)，包括中文和英文文獻；②受試人群：年齡＞18歲；經CT或MRI確診的脊髓損傷患者，并且脊髓損傷平面位于T12以上；脊髓損傷神經學分類國際標準(ASIA)[3]分級為C級和D級；受傷時間＞1年，心肺功能正常；③干預措施：步行訓練，可伴其他康復療法(如功能性電刺激、治療師輔助治療、機器人輔助治療等方法)。

表1 中英文檢索詞

1.2.2 文獻排除標準 ①重復發表；②未充分提供原始數據；③只有摘要；④動物試驗；⑤試驗設計不嚴謹(如樣本資料交待不清楚等)；⑥除中文和英文以外的其他語種文獻；⑦臨床病例報告和綜述。

1.2.3 選擇文獻 ①在PubMed、CNKI、萬方數據庫和互聯網上Google學術搜索引擎檢索相關的原始論文，并對所獲文獻文題、摘要、關鍵詞進行分析，以進一步確定文獻檢索的關鍵詞；②運用所有相關的主題詞和關鍵詞進行數據庫檢索，如果摘要初步符合納入標準，則進一步查找并閱讀全文；③通過文獻后所附參考文獻進一步進行手工和電子數據庫檢索。

由2名獨立的研究人員根據已確定的檢索策略，對每篇隨機對照實驗論文的題目和摘要進行審查和評價，確定符合入選標準的文獻。研究人員根據納入標準進行討論，達成共識后，決定最終納入還是剔除該文獻。

1.3 資料提取

本研究由2名研究者分別進行摘錄。在資料提取之前決定摘錄的內容。摘錄的內容包括：①文獻的相關資料，如論文作者、發表年份等；②試驗設計細節，如隨機化、分配隱藏、意向性分析、雙盲或單盲、平行或交互等；③受試者的特征，受試者的例數；③干預措施等。

1.4 質量評價

按照Cochrane標準評價隨機對照試驗的質量[4]：①是否詳細介紹研究方法；②是否說明隨機分組序列產生的方法以及隱藏方法；③是否描述并實施盲法；④是否事先計算樣本的大??；⑤統計學是否正確；⑥對退出和失訪病例的退出理由是否做了詳細介紹。

將納入研究分為3個質量等級：若前4條質量評價標準均完全滿足且方法學正確，則該研究存在各種偏倚的可能性最小；如果其中任1條(主要指前3條)或多條質量評價標準僅為部分滿足(不清楚)，則該研究存在相應偏倚的中等程度可能性；如果其中任1條(主要指前3條)或多條質量評價標準完全不滿足(不正確或未使用)，則該研究存在相應偏倚的高度可能性。

1.5 統計學分析

Meta分析采用Cochrane協作網提供的專用軟件Review Manager 4.2進行統計分析。用加權均數差(weighted mean difference,WMD)表示連續變量資料的效應量，計算95%可信區間(CI)。若納入的各研究無異質性，即P≥0.10，I2＜50%時，采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果 見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入系統文獻的一般情況

通過PubMed檢索、CNKI、萬方數據庫和互聯網上Google學術搜索引擎檢索、檢出相關文獻108篇。通過閱讀標題、摘要和全文，根據研究目的、納入標準和排除標準進行篩選，有96篇文獻被排除，最后共納入文獻12篇。見表2。

表2 12篇納入文獻的基本情況

2.3 所有納入文獻的試驗設計及發表偏倚

所納入的12個試驗都詳細介紹了研究方法，2個試驗應用隨機方法，具體的隨機方法未進行闡述。12個試驗分配隱藏情況不清楚或未采用分配隱藏；1個試驗采用單盲，其余盲法情況不清楚或未采用盲法；12個試驗均為小樣本，未事先計算介紹樣本的大??；12個試驗均正確采用統計學方法進行分析；對失訪、退出和意向性分析，所有研究均未描述失訪和退出問題，所有研究均未提及意向性。以研究WMD為橫坐標、WMD標準誤的倒數為縱坐標繪制成漏斗圖(見圖2)。以合并WMD為中心，納入的12篇文獻分布較好。小樣本研究結果大致分布在總體效應周圍。圍繞中心線對稱排列，說明本研究納入文獻的偏倚較小，可認為倒漏斗圖是對稱的，納入的文獻可以進行Meta分析。

2.4 步行訓練

12篇文獻均討論了步行訓練對慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質性檢驗：χ2=30.95，P=0.001，I2=64.5%，各研究間不具有同質性，用Meta分析中的隨機效應模型進行分析?？傂篧MD=-0.06， 95%CI=-0.11～-0.01 (Z=2.30,P= 0.02)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線在無效豎線的左側(圖3)。表明步行訓練可以提高慢性不完全性脊髓損傷患者的步行速度。

圖2 納入文獻漏斗圖

2.5 治療師輔助訓練

4篇文獻均討論了治療師輔助訓練對慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質性檢驗：χ2= 5.65，P=0.06，I2=64.6%，各研究間不具有同質性，用Meta分析中的隨機效應模型進行分析?？傂篧MD=-0.08，95%CI=-0.19～0.04(Z=1.33,P=0.18)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線與無效豎線相交(圖4)。表明治療師輔助訓練提高慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果尚不肯定。

2.6 功能性電刺激

5篇文獻均討論了功能性電刺激輔助步行訓練對慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質性檢驗：χ2=3.57，P=0.61，I2=0，各研究間具有同質性，可用Meta分析中的固定效應模型進行分析?？傂篧MD=-0.13，95%CI=-0.16～-0.09(Z=7.19,P=0.000)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線在無效豎線的左側(圖5)。表明功能性電刺激輔助步行訓練能有效提高慢性不完全性脊髓損傷患者的步行速度。

2.7 康復訓練機器人

3篇文獻均討論了康復訓練機器人對慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果。異質性檢驗：χ2= 1.30，P=0.52，I2=0，各研究間具有同質性，可用Meta分析中的固定效應模型進行分析。總效應：WMD= 0.00，95%CI=-0.15～0.04(Z=0.06,P=0.95)。在森林圖中，WMD的95%CI橫線與無效線相交(圖6)。表明康復訓練機器人提高慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果還有待于進一步研究。

圖3 步態康復訓練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

圖4 治療師輔助訓練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

圖5 功能電刺激輔助訓練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

圖6 康復機器人輔助步行訓練提高慢性不完全脊髓損傷患者步行速度的Meta分析

3 討論

不完全性脊髓損傷后，損傷平面以下的最低位骶段(S3～5)仍有運動或(和)感覺功能存留。脊髓損傷可導致患者不同程度的運動功能障礙，尤其是對步行功能的影響尤為嚴重。因此，脊髓損傷后的康復訓練是很重要的。早期進行有效的康復治療可改善慢性不完全性脊髓損傷患者的功能并幫助他們盡快重返社會。目前，減重運動平板訓練已成為一種有希望的康復治療手段，它能使脊髓損傷患者在減少或缺乏脊髓以上中樞控制的情況下實現正常步行模式的重復訓練，有許多文獻報道了其在改善脊髓損傷患者步行功能方面的益處[15]。所以本文采用Meta分析方法評價不同步態訓練方法對慢性不完全性脊髓損傷患者步行功能的臨床效果。

脊髓損傷后，脊神經細胞不可再生，只能依靠其軸突近側端向遠側端延伸而緩慢恢復，然而脊髓損傷又有很大的恢復潛力[16]。如果在脊髓損傷早期(2～3周)進行有效、合理的康復治療，可以最大限度地恢復患者的殘存功能，減少并發癥，提高患者的生存質量[17]。

選擇脊髓損傷平面T12以上且ASIA殘損分級[3]C級或D級、受傷時間大于1年、心肺功能正常的患者，是因為：一方面，此時患者的病情基本穩定，對于自身功能恢復的干擾減少，康復訓練效果好；另一方面，患者能用長拐行走，步行功能恢復預后較好。

通過對12個試驗的系統評價表明，步態訓練能夠改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能，尤其是步行速度的提高；其中功能性電刺激輔助平地步行訓練的效果較為肯定。人工治療師輔助訓練和機器人輔助訓練對提高慢性不完全性脊髓損傷患者步行速度的效果尚不肯定。由此可見，步行訓練的確能夠改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能，能進一步提高患者的步行速度，但是目前關于康復訓練臨床試驗研究的高質量文獻較少，證據仍不充分，還需要大樣本臨床對照試驗進一步證實其臨床效果。

本系統評價所納入研究符合相應的診斷標準，均詳細介紹試驗方法，正確使用統計學方法，但是總體的文獻質量不高。只有2個試驗使用隨機對照方法，具體使用隨機對照和單盲方法只有1個試驗研究，而且均為小樣本研究。Wieler[12]和Wirz[14]研究的樣本量超過20例。因此，進行高質量、大樣本的隨機對照試驗是非常必要的。今后的研究應該致力于提高研究的質量，采用真正充分的隨機方法分組，并做好分配隱藏，盡量采用盲法評價療效，對于退出試驗或失訪的患者應作妥善處理。

本Meta分析表明，步態訓練能夠改善慢性不完全性脊髓損傷患者的步行功能。功能性電刺激輔助平地訓練的臨床療效比較肯定，而治療師輔助訓練和機器人輔助訓練的效果尚未肯定。其中的原因可能是因為臨床研究的樣本量小。文獻檢索時，發現大量的研究僅僅是干預組或對照組自身前后的比較，而不是在相同的納入標準下進行干預組和對照組的比較。這些試驗的方法學質量不佳，降低了結論的可靠性。目前尚需更多高質量的研究提供更加可靠的證據以證實臨床療效。

總之，步態訓練作為治療慢性不完全性脊髓損傷患者的一種輔助的康復訓練，其臨床療效需要觀察時間長、評價指標更加統一、實施更嚴格、隨訪時間更長的大樣本研究來證實。

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Efficacy of Different Gait Training on Walking for Chronic Incomplete Spinal Cord Injury:A Meta-Analysis

LI Jian-min,HAO Zheng-wei,ZHAO Ya-ning.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063009,Hebei,China

ObjectiveTo review the efficacy of different rehabilitation training on walking locomotion for chronic incomplete spinal cord injury(SCI)by Meta-analysis.MethodsPubMed,CNKI,Wanfang Database,and Google academic search were applied to search for clinical trials on chronic incomplete spinal cord injury to review the efficacy of gait training.Meta-analysis was to assess the clinical trials by Rev-Man 4.2.ResultsGait training improved the walking speed for chronic incomplete spinal cord injury.The efficacy of partial body weight support treadmill training combined with functional electrical stimulation was confirmed.The efficacy of artificial aided training and robot-aided training remained uncertain.ConclusionGait training was effective to improve walking ability for chronic incomplete spinal cord injury,but the evidence was insufficient.

spinal cord injury;gait training;randomized controlled trials;Meta-analysis;functional electrical stimulation;artificial aided training;robot-aided training

R651.2

A

1006-9771(2013)02-0183-06

2012-05-14

2012-07-02)

1.河北聯合大學附屬醫院神經外科，河北唐山市063009；2.河北省唐山市人民醫院，河北唐山市063001；3.河北聯合大學護理康復學院，河北唐山市063009。作者簡介：李建民(1962-)，男，河北唐山市人，博士，教授，主要研究方向：腦創傷與腦保護。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.024