電話隨訪對精神分裂癥患者家庭康復的影響①

董雪剛，郭麗春

精神分裂癥是一組高患病率、高復發(fā)率、高致殘率、高疾病負擔的重性精神障礙，病因未完全闡明，尚不能根治[1]。目前我國絕大多數(shù)精神分裂癥患者采取的是短期住院與長期門診隨診和家庭治療相結合的康復模式[2]。這種模式的缺陷是患者難以得到連續(xù)有效的專業(yè)指導，患者常出現(xiàn)病情波動或復發(fā)，社會功能和生活質量受損。既往研究提示，家訪服務可提高精神分裂癥家庭康復效果[2]，改善生活質量[3]，減少復發(fā)[4]。但精神衛(wèi)生專業(yè)人員和衛(wèi)生資源較為緊缺的現(xiàn)狀，制約了家訪服務的可持續(xù)發(fā)展。而借助電話這種普及、快捷、經(jīng)濟的通信工具，對患者及其家庭實施連續(xù)、規(guī)律的隨訪，可能對精神分裂癥家庭康復起到事半功倍的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

預設樣本量為200例，考慮脫落因素，擴大樣本10%，最初入組220例。采用分層隨機分配法，先按性別、婚姻、戶籍和是否首發(fā)4個特征將符合納入標準的患者分為16群，每群各自按納入順序用擲幣法將患者分入試驗組和對照組，最后將各群相應組別合并為總的試驗組108例和對照組112。研究過程中脫落7例。為保持均衡且便于統(tǒng)計分析，采取抽簽法將兩組中某項特征病例超出另一組的部分隨機剔除，最后納入統(tǒng)計分析為200例，每組100例。兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料(n)

1.2 方法

1.2.1 住院治療 所有患者住院期間按照精神分裂癥診療常規(guī)治療護理，給予非典型抗精神病藥足量足療程治療，同時對患者及其家屬進行健康教育，兩組住院期間干預盡可能保持均衡。患者病情緩解達到臨床痊愈或顯效標準且穩(wěn)定2周無波動反復跡象，則通知家屬辦理出院手續(xù)回家繼續(xù)治療。所有入組患者資料全部錄入電腦，專人管理。

1.2.2 門診隨訪 出院后對照組采取目前常用的門診隨診干預模式，院外康復由患者及家屬負責，但可以門診咨詢；試驗組則采取電話隨訪干預模式，康復管理由項目組全程督導，具體措施由患者及家屬落實。兩組干預時間自出院時算起為2年，其間如患者病情波動或復發(fā)，若需要住院，根據(jù)患者及家屬意愿，可重新入院治療，出院后仍按照原干預方案繼續(xù)干預，不退出研究。

1.2.3 電話隨訪 由患者住院期間的主治醫(yī)師和主管護師負責實施，1次/月，并做好隨訪記錄。隨訪對象包括患者及其主要家屬，尤其要重視與患者的溝通。選擇適宜的時間訪談，首先向患者和家屬致問候，詢問現(xiàn)在訪談是否方便？如不方便，請另約時間，如方便則開始訪談。分3步進行，采用間斷通話方式，以便雙方調適與商討，每次通話控制在30 min左右。

1.2.3.1 信息收集 主要包括患者病情、生活、工作或勞動、學習、社會活動、人際交往和治療情況等，特別要注意詢問：患者的心理感受？治療依從性和自知力如何？有無不良反應，痛苦水平如何？輔助檢查結果如何？家庭成員和鄰居對患者的態(tài)度？有無生活事件？患者有何反應？

1.2.3.2 健康評估 梳理、分析患者和家屬提供的信息，評估患者健康狀況、社會功能和生活質量，列出存在問題清單，反饋給患者及家屬，征求意見。

1.2.3.3 健康指導 在充分征求患者及家屬意愿的基礎上，以商討的口吻幫助患者和家屬認識存在的問題，引導患者領悟治療帶來的好處，針對具體問題提出專業(yè)性的指導意見供參考；耐心解答患者和家屬提問，給予心理疏導、心理支持，提供應對技巧，給予技術指導，幫助制定下階段康復計劃。

不宜或難以電話隨訪解決的問題，約請患者來院復診，最后預約下次訪談時間并禮貌道別。每次隨訪收費50元。

1.3 療效評價

采用PANSS評定患者病情變化，在患者出院時評定1次作為基線，以后每半年約請患者及其家屬來醫(yī)院評定1次，計算每個時間點的增分幅度，同時比較兩組的累計復發(fā)率和復發(fā)次數(shù)。

約納斯指出，責任具有兩種廣泛的含義，一是對“某人行為”負責的責任，無論該行為怎樣；二是對“特殊對象”的責任，它要求行為者對與對象有關的特殊行為負責。前一種是形式上的責任，后一種則是實質上的責任。形式責任是對所做事件的歸因；實質責任，是對將做之事的責任。[33]傳統(tǒng)倫理學和社會學科中的責任，多是形式責任，而“未來責任”則更強調實質責任。

如果評定時患者正在住院，則統(tǒng)一規(guī)定PANSS總分為60分，不具體評定(因住院治療可使評分降低而使研究結果發(fā)生偏倚)。增分幅度=某評分時點評分-出院時評分。

累計復發(fā)率是指從出院到某評分時點這段時間里有多少例復發(fā)，以例數(shù)為單位。累計復發(fā)次數(shù)的計算：出院后每例都有4次評分，每次評分時，如果患者符合復發(fā)標準，就算1次復發(fā)，1例有復發(fā)4次的可能性，以次為單位。

量表評分由兩位對患者分組不知情的高年資精神科醫(yī)師負責，評定前集中學習培訓并預測評，保證一致性檢驗Kappa值≥0.90。有下列情形之一視為復發(fā)[4]：①在上次至本次評定的時間段內(nèi)，因精神癥狀加重曾住院或正在住院，或因精神癥狀加重被雇主辭退，或出現(xiàn)暴力和其它肇事肇禍行為；②評定時，PANSS中的聯(lián)想散漫(P2)、幻覺行為(P3)、猜疑(P6)裝相和作態(tài)(G5)及不尋常思維內(nèi)容(G9)評分，1項≥5分和/或2項≥4分，或PANSS總分≥60分；③病情評定符合精神分裂癥發(fā)作期診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用兩獨立樣本比較的t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復度量分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

本研究共脫落7例，其中試驗組2例，因為外出打工離開本地退出研究；對照組5例，3例外出打工，2例原因不明自行中斷聯(lián)系而退出研究。

重復測量分析結果顯示，兩組PANSS評分有隨時間變化的趨勢，干預與時間存在交互效應且存在組間差別，同期對照比較，在出院后6、12、18、24月末，試驗組增分幅度均小于對照組(P<0.05)，見表2。各時點累計復發(fā)率和復發(fā)次數(shù)，試驗組均低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2 兩組不同時點PANSS評分比較

表3 兩組出院后各時點復發(fā)情況比較

3 討論

隨著新型抗精神病藥不斷問世并廣泛應用于臨床，精神分裂癥患者的預后與上世紀相比已有明顯改善，但仍不理想。精神分裂癥的治療因為病理學的滯后未能獲得突破性進展，至今依然停留在對癥治療層面上，因此患者需要長期甚至終身治療來控制癥狀復燃。目前臨床上將精神分裂癥的治療分為3個階段，即急性期突擊治療、恢復期鞏固治療和緩解期維持治療[7]。在急性期，患者精神癥狀活躍，對家庭和社會危害很大，家屬監(jiān)護困難，可能送患者住院治療。住院期間醫(yī)護人員會想盡各種辦法進行干預，雖然存在部分難治病例[8]，但絕大多數(shù)患者最終還是可以獲得臨床痊愈或近愈的效果。然而，因為疾病的特殊性與難根治性決定了精神分裂癥的高復發(fā)性，要鞏固和保持住院獲得的臨床療效很不容易。

大量的研究證實，抗精神病藥物鞏固維持治療是保持精神分裂癥患者病情穩(wěn)定、防止復發(fā)最有效的手段，但實際操作起來卻存在諸多困難[4]。目前在我國，精神衛(wèi)生服務仍以醫(yī)院為主，精神分裂癥社區(qū)康復尚處于起步階段，雖然在一些經(jīng)濟發(fā)達的城市初具規(guī)模，但在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)特別是廣大農(nóng)村，精神分裂癥社區(qū)康復近乎一片空白，絕大多數(shù)患者出院后只能依賴家庭監(jiān)護治療。因為得不到連續(xù)有效的專業(yè)指導，同時家屬還可能對精神分裂癥缺少正確的認知，對維持治療缺少足夠的重視，而患者自知力不完整，加上藥物不良反應，進一步加重對治療的不依從，所以家庭治療效果常不理想。雖然門診隨診可以部分彌補專業(yè)指導的不足，但門診醫(yī)生要應對太多的患者，無暇深入了解患者情況，難以進行有針對性的專業(yè)指導。很多時候醫(yī)生是根據(jù)家屬提供的信息判斷患者病情并處方，患者家庭治療實際上由家屬操持，因此難以保證家庭治療的規(guī)范性、連續(xù)性和有效性。

社會、心理因素也與精神分裂癥的復發(fā)密切相關。精神分裂癥患者普遍存在著對外部環(huán)境刺激的易受傷害性，家庭成員對患者的不正確態(tài)度、生活中的不良心理應激均可影響患者的病情預后[9]。社會對精神分裂癥的歧視由來已久，目前情況并沒有多大改觀，大多數(shù)患者及其家屬都有自卑感。而精神分裂癥具有摧殘性，嚴重影響患者社會功能，削弱勞動能力，同時長期治療和監(jiān)護，加速家庭資源消耗。精神分裂癥患者常常家庭經(jīng)濟拮據(jù)，生活倍感壓力。大多數(shù)精神分裂癥患者家庭人文環(huán)境也較差，親密度低，娛樂性、組織性差，矛盾性、控制性強，家庭結構僵硬、松散，而一些家庭成員難以接納患者重返家庭，向患者表達傷害性情緒，對其進一步康復造成不良影響[10]，甚至引起病情波動或復發(fā)。

本研究采取的電話隨訪干預是精神分裂癥康復的重要補充形式，它是精神衛(wèi)生服務由醫(yī)院向家庭的功能延伸，在很大程度上對精神分裂癥社區(qū)康復起著替代作用。研究開始前進行嚴格的知情同意干預，在患者住院期間對患者及其家屬進行有效的健康教育，端正對疾病的認知，為患者后續(xù)干預打下較好的基礎。電話隨訪充分體現(xiàn)人性化服務理念，訪談時間選擇19:00~21:00，避開節(jié)假日和喜慶日[11]，并盡可能根據(jù)患者家屬意愿安排方便的時間；尊重患者和家屬，注重禮節(jié)，以既是醫(yī)生又像是朋友的身份，用詢問和商討的口吻進行訪談，充分尊重患方意見，體會患方心境；語言貼切，意思明確，通俗易懂，切忌不顧對方感受的一味說教，機智之余不失風趣，努力營造輕松愉快的氣氛，不讓患方感到有壓力；由患者住院期間的主治醫(yī)師和主管護師負責訪談，一是他們與患者及家屬接觸較多，有一定感情基礎，二是他們熟悉患者情況，容易溝通，易被對方接受。從電話隨訪的3步曲可以看出，一次電話隨訪就像一次遠程健康會診，所不同的是患者和家屬以“患者加醫(yī)生的身份”參與其中，與醫(yī)生一道討論病情，評估健康狀況，制定康復計劃。特別重視患者的心理感受和意見，這對提高患者依從性、保證各項康復措施的落實大有裨益[12]。電話隨訪講究具體問題具體分析，內(nèi)容涉及影響患者康復的各個方面，不急不躁，循序漸進，穩(wěn)步發(fā)展，梯次解決。因此，在很大程度上鞏固和保持了住院治療取得的療效，使患者免于病情波動和復發(fā)。

統(tǒng)計分析結果顯示，在出院后6、12、18、24個月末各個時點，試驗組PANSS評分較出院時的增分幅度均小于對照組，累計復發(fā)率和復發(fā)次數(shù)均低于對照組，提示定期規(guī)律的電話隨訪對精神分裂癥患者家庭康復有非常積極的干預作用，能較好地保持患者病情穩(wěn)定，極大地降低復發(fā)率和復發(fā)次數(shù)，效果較常用的門診隨診干預模式優(yōu)越，而且簡便易行，經(jīng)濟實惠，易被患者及其家屬接受，值得在臨床應用推廣，但具體操作方法需要進一步研究探討。

致謝

本文承蒙湖北科技學院附屬第二醫(yī)院曾德志老師指導，特此致謝！

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