MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)對腦卒中偏癱患者上肢運動功能康復的成本-效果研究①

吳奇勇，葉錦萍，李洋，歐陽旺敏，許偉生

MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)作為一種新型康復設備應用于臨床治療已有多年。近年來有研究發(fā)現(xiàn)，MOTOmed重復訓練能很好地改善腦卒中患者下肢運動功能、平衡能力，有助于日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)的提高及步態(tài)的改善，最大限度地改善患者生存質(zhì)量[1]。目前國內(nèi)相關文獻較少，探討其治療機理及成本-效果的研究更是鮮見報道。基于上述背景，本研究觀察MOTOmed智能運動訓練聯(lián)合常規(guī)康復治療對腦卒中偏癱患者上肢運動功能及ADL能力的影響，并從成本-效果的衛(wèi)生經(jīng)濟學角度探討該治療方案是否經(jīng)濟、有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年9月~2010年3月在本院住院進行康復治療的腦卒中偏癱患者60例，所有病例均符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病會議制訂的腦卒中診斷標準[2]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實。

納入標準：①存在單側(cè)肢體偏癱；②穩(wěn)定性腦卒中；③意識清楚，可接受動作性指令；④知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①并發(fā)有影響功能恢復的神經(jīng)或肌肉骨骼疾病；②活動性肝病、肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者、呼吸功能衰竭；③既往有精神病史，癡呆、聾、啞病史；④有嚴重認知功能障礙或精神障礙。

根據(jù)住院患者單雙號分為對照組和治療組各30例，兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 方法

兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物(包括改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等)治療，以及常規(guī)康復訓練；治療組還加用MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)，具體方法如下。

1.2.1 常規(guī)康復訓練 以Bobath療法和運動再學習方法等神經(jīng)肌肉促進技術為主。主要的康復治療方法包括：①患側(cè)肢體的正確擺放，體位變換及轉(zhuǎn)移訓練；②床上主被動關節(jié)活動度訓練；③上下肢運動功能的易化訓練；④橋式訓練；⑤坐、立位平衡能力訓練；⑥步行訓練及上下樓梯訓練；⑦ADL訓練：指導患者進食、穿脫衣物、洗漱、如廁等。治療過程中要求循序漸進、反復強化，治療時采用一對一方式進行。其中對照組常規(guī)康復訓練時間為60 min，治療組為40 min，兩組均為1次/d，每周訓練6 d，2個月為1個療程，共2個療程。

1.2.2 MOTOmed智能運動訓練 采用MOTOmed智能運動訓練儀(德國RECK公司，MOTOmed viva2)進行上肢輔助運動訓練。具體訓練方法為：每次常規(guī)康復訓練后，讓患者移至安靜舒適的治療室內(nèi)，治療前向患者說明儀器原理、作用和訓練方法并要求患者積極配合。患者取坐位，訓練前首先由專職治療師根據(jù)患者患側(cè)手部抓握功能調(diào)整儀器把手類型，對無法抓握者采用帶護腕的手部固定套，可實現(xiàn)抓握者則采用圓柱形把手。其次，根據(jù)患者上肢運動功能情況調(diào)節(jié)訓練阻力：①患者偏癱側(cè)上肢完全喪失肌肉力量無法主動運動時，選擇被動運動模式，在該模式下由系統(tǒng)電機提供全部助力幫助患者完成環(huán)轉(zhuǎn)動作，設定轉(zhuǎn)速為5~10 r/min；②患者肌力較差、無法完成1個完整環(huán)轉(zhuǎn)運動時，選擇助動運動模式，此時電機阻力降低為0，患者用極微小的力量就可完成環(huán)轉(zhuǎn)動作；③患者能主動進行環(huán)轉(zhuǎn)訓練后，可根據(jù)患者實際肌力調(diào)整訓練阻力，阻力設定范圍是l~20 N/m，每1檔相當于1 N/m，每增加1檔則增加1 N/m，最低阻力為1檔，最高阻力為20檔。訓練過程可根據(jù)患者個體情況采用間歇訓練法。間歇時間以患者感到疲勞程度有所緩解為度。運動量則根據(jù)患者訓練后次日反應進行適當調(diào)整，每次訓練時間為20 min，1次/d，每周訓練6 d，2個月為1個療程，共2個療程。

1.3 評定方法

兩組患者于治療前、治療2個月和4個月末分別進行療效評定，采用盲法，由2名經(jīng)過培訓的評定員(康復醫(yī)師和康復治療師)通過與患者交談和觀察的方式分別進行：簡式Fugl-Meyer評定法(Fugl-Meyer assessmen,FMA)[3]評價上肢運動功能；采用Barthel指數(shù)(Barthel index,BI)[4]評價ADL。

1.4 成本核算

1.4.1 治療總成本 治療總成本=直接成本+間接成本。調(diào)用財務處住院患者賬單明細，采集患者治療期間直接醫(yī)療成本：包括住院相關費用(病床費、護理費、臨床診斷與治療費、西藥費、中藥費、化驗檢查費)、康復費用、并發(fā)癥治療費用等。間接成本：包括家屬誤工費和患者損失的工資等社會勞動價值成本。本文病例間接成本完全一致，故只計算直接成本。

1.4.2 成本的統(tǒng)計 分別統(tǒng)計患者在2個療程所消耗的成本。從入選治療至治療2個月末的費用為第1個療程的康復成本，治療第3個月初至治療4個月末的費用為第2個療程的康復成本。2個療程的成本相加為總成本。

1.5 成本-效果分析

1.5.1 成本-效果比[5]兩組患者各項測評分增加值的總和與總成本分別以E和C表示，C/E為各項指標測評時每增加1個單位效果(FMA增加1分、BI增加5分)的成本。

1.5.2 增長成本-效果比 治療組與對照組比較，兩療程康復治療方案每增加1個單位效果時該方案所需要增加或節(jié)省(負數(shù))的費用之差。比值越小，增加1個單位效果所需追加的成本越低。

1.6 統(tǒng)計學分析

本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0版統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料組間比較采用成組設計的t檢驗；治療前、后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA及BI評分

兩組患者治療前FMA評分和BI評分均無顯著性差異(P>0.05)。治療2個月及4個月后，治療組FMA、BI評分均明顯高于對照組(P<0.01)。見表2~表3。

表2 兩組治療前后上肢FMA評分比較

表3 兩組患者治療前后BI評分比較

2.2 成本-效果分析

兩組患者住院總費用無顯著性差異(P>0.05)，治療組各項指標每增加1個評分單位所需成本低于對照組(P<0.05)。見表4。治療組FMA及BI每增加1個評分單位所需增加的成本分別為-56.3元、-278.5元。

表4 兩組平均住院成本-效果比較

3 討論

上肢運動功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一。以往研究表明，腦卒中后上肢功能預后很差，上肢功能完全恢復者為14%~26%，部分恢復者為25%~50%，僅有28.3%的慢性期腦卒中患者上肢運動靈活[6-7]。因此，如何提高上肢功能障礙康復療效一直是臨床研究的熱點。常規(guī)康復訓練可促進腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、功能代償和重組及自然恢復能力，恢復對運動的控制能力，改善腦卒中患者上肢運動功能，提高患者ADL和生活質(zhì)量，且上肢的功能狀態(tài)改善程度能預測ADL的轉(zhuǎn)歸、反映生活質(zhì)量前景[8]。本研究60例腦卒中患者，經(jīng)常規(guī)康復治療后，上肢運動功能、ADL均有不同程度的改善。

在國內(nèi)，MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)已逐漸被廣泛應用于臨床治療中，具有適應證廣泛、訓練模式多樣、操作簡便、安全可靠等眾多優(yōu)點，常應用于腦卒中、顱腦外傷、脊髓損傷、小兒腦癱等多種臨床常見疾病的康復治療。已有許多試驗證明，MOTOmed訓練系統(tǒng)可通過刺激神經(jīng)細胞突觸再生、發(fā)芽等來促進腦損傷后腦組織的功能重組，調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路各個運動神經(jīng)元的興奮性，對大腦運動模式的建立具有重要作用[9]。曹明輝等的研究顯示，MOTOmed不同模式訓練(尤其是抗阻運動訓練)能明顯提高體感誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential,SEP)波幅，促進大腦皮質(zhì)興奮性增強，有助于促進大腦使用依賴性腦皮質(zhì)功能重組[10]。

MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)(上肢型)類似于手搖車訓練，系統(tǒng)可提供3種治療模式：被動運動、主動輔助訓練、抗阻訓練。訓練時患者取臥位或坐位。當患側(cè)上肢肌群肌力為0~2級時，隨意運動不能對系統(tǒng)產(chǎn)生動作時，系統(tǒng)進入被動運動模式，由系統(tǒng)電機帶動患者上肢進行被動運動，通過健患側(cè)上肢協(xié)同運動，同時使用健側(cè)帶動患側(cè)運動，可以促進患側(cè)肢體的恢復[11]。當患側(cè)上肢能稍加用力，但產(chǎn)生動作不能對系統(tǒng)完成全范圍動作時，儀器的識別系統(tǒng)立即反饋，進入主動輔助模式，由系統(tǒng)電機協(xié)助患者上肢進行主動訓練，30 min數(shù)百次的圓周運動有助于大腦形成相應的條件反射，并在大腦皮質(zhì)形成興奮灶，有助于中樞神經(jīng)功能的重組或重塑，建立趨于正常的運動模式。當患側(cè)上肢肌群肌力達到3級以上時，能自主對系統(tǒng)完成全范圍動作，系統(tǒng)進入抗阻運動模式，可根據(jù)患者自身條件調(diào)節(jié)阻力參數(shù)，選擇適宜負荷，通過促進神經(jīng)活動的協(xié)調(diào)，改善運動單位的同步性，增加運動單位的募集以提高肌群肌力[12]。

另外，MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)還具有生物反饋功能，其具有的痙攣控制系統(tǒng)可持續(xù)感應患者上肢肌群肌張力變化情況，當患者上肢發(fā)生痙攣時機器運轉(zhuǎn)會逐漸變慢至停止，然后向反方向運動，從而有效緩解上肢運動時痙攣，放松肌肉，避免肌肉損傷。患者在進行MOTOmed訓練時，訓練儀顯示屏能實時、敏感、直觀的反映患者雙上肢活動情況(如速度、阻力、里程等)，顯著提高訓練趣味性，也極大激發(fā)患者訓練主動性。治療師可據(jù)顯示屏結(jié)果調(diào)整治療方案，指導患者認識到雙側(cè)上肢運動功能間差距，督促并鼓勵患者對偏癱側(cè)上肢功能進行強化訓練，從而逐漸達到雙側(cè)肢體均衡用力。

MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)對腦卒中偏癱患者上肢運動功能和ADL的經(jīng)濟學研究方法來源于衛(wèi)生經(jīng)濟學，成本和結(jié)果是研究的兩大要素。成本-效果分析常用的方法有計算成本-效果比和計算增長成本-效果比兩種。本研究在常規(guī)康復治療的基礎上增加MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)對患者進行訓練。其結(jié)果顯示，治療組患者配合使用MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)訓練后，其FMA、BI評分均有提高且優(yōu)于對照組，兩組患者住院總費用之間無顯著性差異，治療組各項指標每改善1分(或5分)所產(chǎn)生的相關成本費用明顯較對照組為低，對照組約是治療組的1~2倍。治療組與對照組比較，上肢運動功能評分每增加1分，少花費56.3元；ADL評分每提高5分，少花費278.5元。

綜上所述，在常規(guī)康復治療腦卒中偏癱患者基礎上輔以MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)訓練，可明顯促進腦卒中偏癱患者上肢運動功能的恢復，進而使患者進食、洗漱、穿脫衣物等ADL能力得以提高，其治療效果明顯優(yōu)于單純康復治療。對比目前其他康復措施，具有操作簡單、設備簡單、對患者肢體功能要求不高、經(jīng)濟等優(yōu)點，值得在康復治療中推廣應用。

由于時間、經(jīng)費等條件限制，本研究亦有不足之處，如：研究樣本量偏少，可能影響FMA等量表檢測出兩組的差別；忽略儀器折舊率對治療成本的計算等，將會對治療組成本-效果數(shù)值產(chǎn)生影響；無隨訪資料，不能體現(xiàn)MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)對于腦卒中偏癱患者上肢運動功能和ADL的長遠影響。此外，上肢運動功能尤其是手的精細動作對腦卒中偏癱患者ADL有著重要的影響[13]，如能對試驗中患者患側(cè)手功能改善情況進行更進一步的研究將會使試驗設計更趨完善。以后的研究應著重于研究MOTOmed智能運動訓練系統(tǒng)對腦卒中患者患側(cè)手功能康復的影響，以及最佳應用對象的選擇。

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