腦卒中康復功能性結局測量工具的ICF關聯研究①

吳惠群，惲曉平,，劉晶京

腦卒中康復功能性結局測量工具的ICF關聯研究①

吳惠群1，惲曉平1,2，劉晶京2

目的 比較腦卒中康復功能性結局測量工具之間測量內容的差異。方法對14種腦卒中康復功能性測量工具，識別和提取全部的健康概念與腦卒中ICF核心分類量表綜合版進行類目匹配。結果通過ICF編碼轉換，更加清晰地顯示各測量工具測量的類目內容和差異。結論基于ICF的內容比較使得臨床醫生和研究者們可以選擇最符合他們興趣和要求的測量工具。

腦卒中；國際功能、殘疾和健康分類；康復；結局；腦卒中ICF核心分類量表綜合版

[本文著錄格式]吳惠群，惲曉平，劉晶京.腦卒中康復功能性結局測量工具的ICF關聯研究[J].中國康復理論與實踐,2013,19 (1):8-12.

腦卒中是現代社會致殘的主要原因[1]。不管腦卒中最初的神經損害程度如何，一段時間后大多數患者都會出現一定程度的功能恢復[2-5]。腦卒中后患者康復的評估對臨床和科研都十分重要[6]，但腦卒中的發病原因、臨床表現、預后和結局多樣化，導致選擇適合的功能性結局測量工具和比較測量結果變得非常困難[7]。

《國際功能、殘疾和健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)是描述健康狀況的一個框架性分類系統，身體功能和結構、活動和參與以及環境因素3種成分彼此相互獨立，類目之間相互排斥，在健康概念的描述上沒有重疊，較好地解決了測量工具中健康概念模糊、相互交叉和替代的問題，使每一個健康問題都有較明確的界定，也在一定程度上闡述了環境因素與健康之間的交互作用[8]。

隨著ICF臨床應用研究的深入，功能性測量工具與ICF同時運用于腦卒中康復成為可能[9]。運用ICF使我們能夠在不同的功能性結局評估方法中辨別和比較其涵蓋的概念。Geyh等曾運用這種方法辨別功能性測量工具中的概念，并且在該領域中闡述了更多的概念[10]。可惜他們的綜述并沒有包括任何關于個人功能性測量工具的信息，也沒有報道在每一個具體的工具中運用ICF的特定分類方法。

腦卒中ICF核心分類量表綜合版是世界衛生組織-國際分類家族(WHO-FIC)合作中心德國ICF研究分支德國慕尼黑大學健康和康復科學院與相關機構共同合作研究開發的ICF單病種核心分類，2004年正式發布，是WHO基于ICF開發的數十種單病種核心分類中最大的一個核心分類，從362個ICF二級類目中提取了與腦卒中相關的130個類目。經過幾年的研究，證實其可以獨立應用于腦卒中的健康分類和描述，且涵蓋所有與腦卒中相關的健康概念以及涉及的功能性問題，具有分類系統應具備的完備性和精確性[11]。

目前國際通用的腦卒中患者功能性結局測量工具有數十種之多，以前的研究描述主要是心理測量的效度和信度，Wade等強調，對評定工具中健康概念的信息研究更加重要[12]。Schepers等認為，僅通過對測量工具的心理測量指標進行評估，就決定選用何種測量工具進行測量是不夠的，主要應強調工具是否適用，即測量工具是否適合某種功能性障礙的測量[13]。

本研究通過利用腦卒中ICF核心分類量表綜合版與常用的腦卒中功能性結局測量量表進行概念匹配，歸納和總結腦卒中常用測量工具涉及健康概念的ICF分類，評估測量工具具體內容，揭示測量工具適用范圍。

1 方法

1.1 測量工具 利用下列數據庫進行文獻檢索：美國國立醫學圖書館CINAHL護理全文數據庫、PudMed數據庫、EMBASE數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、CNKI中國期刊全文數據庫。

檢索關鍵詞：英文：instrument,measure,assessment,functional assessment,outcome,stroke rehabilitation,functional performance,activity and participation, quality of life；中文：工具，測量，評估，功能評估，結局，腦卒中，康復，功能情況，活動和參與，生活質量。如果在文獻中檢索出一種測量工具，需要檢索該工具效度評價的相關文獻，如果測量工具效度不理想，則不予采用。

功能性結局測量工具選擇的標準：①能用于評估腦卒中后患者身體功能情況、活動能力情況或生活質量；②信效度公認滿意；③康復醫師和康復治療師普遍接受并使用；④在權威期刊上公開發表；⑤中文或英文版本。

測量工具對腦卒中康復患者的測量將依據測量工具效度的文獻研究判斷是否有效。由3名不同研究單位或醫療機構康復醫師和3名康復治療師確定文獻檢索出來的測量工具是否被業界普遍接受并使用。

1.2 匹配原則 腦卒中ICF核心分類量表綜合版共有130個二級類目，其中身體功能41個，身體結構5個，活動與參與51個，環境因素33個。

本研究僅進行二級類目匹配。如果匹配為三、四級類目，則自動歸屬于二級類目。采用Cieza等提出的匹配原則[14-15]。遵循這些匹配原則，每一個有意義的健康概念(即測量工具項目中關鍵內容)，能準確恰當地匹配到對應的ICF編碼[16]。

根據匹配原則，介紹性語句和研究性工具結構不與ICF匹配[15]，僅僅包含有意義健康概念的工具項目內容才與ICF進行匹配。如果項目的概念不能提供充分的信息導致無法精確地與ICF類目進行匹配，這個概念就不能被ICF確定，即被編碼“nd”。不能被ICF確定的概念又分成一般健康概念和其他健康方面，即未確定的一般健康概念(nd-gh:not definable,general health)、未確定的身體健康概念(nd-ph:not definable, physical health)和未確定的精神健康概念(nd-mh:not definable,mental health)。如果一個概念沒有被ICF包含，但可以清楚地確認不是個人因素，即被編碼為“nc(not covered by ICF)”。

1.3 匹配方法 研究組由3名熟練掌握ICF分類系統編碼規則和匹配原則的專業研究人員組成，其中兩名根據匹配原則，對測量工具的每一個項目與ICF進行匹配。兩名人員獨立進行匹配，待匹配完成后，對兩人的結果進行比較；如果意見一致，匹配成立，如果意見不一致，則由第三人組織討論，并最終決定如何匹配。

1.4 匹配結果的分析 有意義的健康概念可能同時匹配多個ICF編碼，或多個概念同時指向同一個ICF編碼。為了檢測一個工具中包括多少有意義的概念，我們引入概念數量與工具項目數之比，稱為內容密度(content density,CD)[17]。如果1個項目包含1個概念，則CD為1。內容密度越高，表示每個項目平均包含的概念越多，項目內容越復雜[18]。

為了檢測測量工具內容的差異性，我們計算每個工具不同ICF編碼數量與有意義概念的數量之比，稱為內容差異性(content diversity,Cdi)[17]。如果每個概念都與不同的ICF編碼匹配，Cdi則為1。這個數值越趨向于0，說明越多的概念均與同一個ICF編碼匹配。數值越低，其測量目的越專一，測量內容越細致。

我們還進一步統計與ICF關聯的概念數量以及編碼為“nd”、“nc”等的概念數量，統計ICF不同成分(身體功能、身體結構、活動和參與以及環境因素)編碼的分布頻率。因為如何區分活動和參與的ICF分類目前缺乏統一意見[19-21]以及這個問題經驗性研究的結果相互矛盾[22-24]，目前以Whiteneck等推薦的那樣，d1～d6章為活動，d7～d9章為參與[25]。

1.5 統計學分析 比較最后篩選出來的3個測量工具的匹配結果來測試匹配原則和實施方法的可靠性。使用SPSS 16.0軟件計算Kappa值和95%可信區間(95%CI)。

篩選出來的測量工具分為肢體運動功能、平衡功能、步態分析、日常生活能力和生活質量5種，分別計算匹配情況。

2 結果

2.1 量表 共篩選出14個量表。具體見表1。兩名人員對Frenchay活動指數(FAI)的編碼有79%相同(Kappa值0.81，95%CI:0.67～0.96)；對腦卒中生活質量量表(SSQOL)有76%相同(Kappa值0.74，95%CI:0.65～0.84)；對36-健康調查簡表(SF-36)有64%相同(Kappa值0.65，95%CI:0.50～0.80)。

表1 量表分類及名稱

2.2 匹配結果 測量工具的項目數分別為5～71個，提取有意義概念11～95個。內容密度(CD)最高的是FIM，其次是FAC和FAI；同ICF匹配最好的是WGS和BBS。除SSQOL和SF-36存在不能確定的概念外，其他量表均沒有此現象。有意義的概念大多存在多個概念匹配一個ICF編碼的情況，總Cdi=0.31。見表2。

14個量表共包括482項測量項目，涉及687個概念。

所有項目中，149項(30.9%)屬于“b身體功能”成分，其中79項分類為“b7神經-肌肉-骨骼和運動有關的功能”，36項為“b1精神功能”。“b2感覺功能和疼痛”類目下共5項，2項為“b210視功能”，3項為“b280痛覺”。沒有項目涉及“b4心血管、血液、免疫和呼吸系統功能”。

223 項(46.3%)屬于“d活動與參與”成分，其中102項屬于“d4活動”，51項為“d5自理”。屬于“d2一般任務和要求”和“d1學習和應用知識”的項目分別有4項和3項。

其他42項(8.6%)屬于“s身體結構”成分，13項(2.8%)屬于“e環境因素”成分。

另有55項(11.4%)ICF未定義或未涵蓋。

687 個概念共匹配96個ICF二級類目編碼，屬于“b身體功能”、“d活動與參與”、“s身體結構”和“e環境因素”的二級類目編碼分別為23個、51個、3個和4個。

表2 量表匹配結果統計

肢體運動功能類中，RMI的概念主要分類在“d4 活動”，FMA主要分類在“b7神經-肌肉-骨骼和運動有關的功能”中，MASS主要在“b7神經-肌肉-骨骼和運動有關的功能”和“d4活動”中。提示MASS既關注運動功能，也關注活動能力的測量，RMI更側重于活動能力的評估，FMA則更側重于運動功能的評估。

平衡功能類各量表均涉及“b755不隨意運動功能”、“b760隨意運動控制功能”、“d410改變身體的基本姿勢”和“d415保持一種身體姿態”。提示BBS、TAT和BBA測量的功能障礙內容基本相似。

步態分析類量表主要涉及“b7神經-肌肉-骨骼和運動有關的功能”。提示WGS、POA和FAC測量的功能障礙內容基本相似。

日常生活活動能力類量表中，BI的概念集中于“d4活動”和“d5自理”；FIM涉及的概念最多，包括“b1精神功能”、“b3發聲和言語功能”、“d3交流”、“d4活動”、“d5自理”、“d7人際交往和人際關系”和“d9社區、社會和公民生活”；FAI主要涉及“d4活動”、“d6家庭生活”、“d7人際交往和人際關系”、“d8主要生活領域”和“d9社區、社會和公民生活”。

生活質量類量表中，SF-36不涉及“b3發聲和言語功能”和“d3交流”的內容。SSQOL則涉及相關內容。提示這兩個測量工具測量的功能障礙內容有明顯不同，應根據患者是否存在發聲和構音障礙選擇不同的測量量表。

3 討論

本研究顯示，大多數腦卒中功能性結局測量工具的評定內容涉及“b7神經-肌肉-骨骼和運動有關的功能”、“d4活動”和“d5自理”，說明這3類功能狀態方面是康復醫師和康復治療師最關注的。雖然功能性結局測量工具是以評估活動和參與為目的，但30.9%的項目仍側重于評估身體功能。同時我們也注意到，這些量表缺少對感覺功能和心血管、血液、免疫和呼吸系統功能的評估。

ICF是一種用于對健康成分進行分類的架構和分類系統，把評定工具的項目與按ICF架構進行分類，可清晰地顯示它們之間的主要差異和共同之處[10,26-27]。

本研究顯示：①臨床常用的測量工具均不能完全涵蓋腦卒中ICF核心分類量表綜合版中的所有類目；②一些測量活動和參與的評定項目用身體功能評定來表示。

在匹配過程中，我們清楚和直觀地感受到各種測量工具的差異，也使我們更有針對性地選擇測量工具成為可能。如同樣評定肢體運動功能，RMI主要測量活動能力，FMA則更偏重于身體功能，MASS對身體功能和活動能力均予以測量。

平衡功能類量表以及步態分析類量表的ICF編碼一致性較好，提示每類量表的測量內容非常相似，可以根據腦卒中患者具體功能障礙和熟練程度選擇不同量表。

文獻報道，80%以上的輕中度腦卒中患者在3周內日常生活活動能力恢復最快[28]；隨著患者功能的進一步恢復，BI可能遭遇“天花板”效應。本研究顯示，BI涉及的ICF編碼數量最少，主要評估“d4活動”和“d5自理”兩方面內容，因此需要更加綜合的測量工具。FIM可能是一個理想工具，但其缺乏評定“d6家庭生活”和“d8主要生活領域”方面的內容，而FAI則涉及這兩方面內容，聯合應用FIM和FAI可使評估更全面。

生活質量評定量表僅篩選出兩個量表，根據ICF分類情況，SSQOL較SF-36更關注聽力語言功能，主要評估發聲、構音、言語功能和交流能力。

本研究的目的不是推薦應該使用哪種評定工具，這取決于需要解決的問題。而是借助ICF分類體系，明確各測量工具所包涵的內容和領域，以期有助于選擇適當的測量工具，并明確哪些內容還沒有被測量。

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Contents of Functional Outcome Measurements for Stroke:in View of Comprehensive ICF Core Set for Stroke

WU Hui-qun,YUN Xiao-ping,LIU Jing-jing.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Beijing 100068,China

ObjectiveTo compare the contents of functional outcome measurements for stroke.MethodsThe concepts of 14 kinds of functional measurement tools were coded matching with comprehensive ICF Core Set for stroke.ResultsThe difference of measurement tools was displayed after coded with ICF.ConclusionThe content comparison based on the ICF can ease the choice of measurement tools.

stroke;International Classification of Functioning,Disability and Health;rehabilitation;outcome;comprehensive ICF Core Set for stroke

R743.3

A

1006-9771(2013)01-0008-05

2012-03-05

2012-06-11)

中國康復研究中心課題基金(2011-41)。

1.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：吳惠群(1973-)，男，河南舞陽縣人，主治醫師，主要研究方向：ICF臨床應用。通訊作者：惲曉平。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.01.003