隨訪系統在冠心病介入患者健康管理中的應用①

胡鑫，李幗英，舒婧，趙智麗，薛橋，高磊

·康復護理·

隨訪系統在冠心病介入患者健康管理中的應用①

胡鑫，李幗英，舒婧，趙智麗，薛橋，高磊

目的 探討智能隨訪系統在冠心病介入治療術后健康管理中的應用價值。方法老年心內科完成冠心病介入治療的患者100例，分為對照組(n=50)和智能隨訪組(n=50)。觀察兩組服藥依從性、冠心病危險因素知曉率。結果隨訪6個月、1年時，對照組抗血小板藥物、他汀類藥物使用率下降(P＜0.05)，智能隨訪組無顯著性差異(P＞0.05)。隨訪1年時，智能隨訪組對吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等危險因素的知曉率較入院時顯著提高(P＜0.001)，對照組無顯著性差異(P＞0.05)。結論利用智能隨訪系統對冠心病介入治療術后患者進行臨床宣教和干預指導，能提高患者服藥依從性和對健康知識的知曉率。

冠狀動脈性心臟病；經皮冠狀動脈介入；健康管理；隨訪系統；依從性；知曉

[本文著錄格式]胡鑫，李幗英，舒婧，等.隨訪系統在冠心病介入患者健康管理中的應用[J].中國康復理論與實踐,2013,19 (4):398-400.

目前，每年全世界有超過100萬人行經皮冠狀動脈介入(pereutaneous coronary intervention,PCI)。介入干預并非治療的全部，美國心臟協會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)建議，應對所有接受PCI的患者進行二級預防(secondary prevention)，包括抗血栓，預防再狹窄和針對延緩動脈硬化的調脂、控制糖尿病和高血壓、減輕體重、戒煙等，這些措施都有利于減少PCI術后心血管事件的發生。

許多冠心病介入治療術后患者忽視對血壓、血脂的定期監測。相比國外豐富多樣的健康教育形式及健康教育實施者，國內醫院患者出院后的主要隨訪方式為電話、通信、家訪服務，隨訪周期不確定、容易遺漏患者、隨訪項目具隨意性及主觀性；患者資料的記錄目前多為紙質，信息的錄入、整理工作量大，且容易出錯。開展電子化隨訪有望提高隨訪質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2011年6月本院老年心內科完成冠心病介入治療的100例患者。納入標準：PCI介入治療時間距調查當日12個月內，且術后好轉的出院者。排除標準：①并發腦血管疾病；②并發周圍動脈病、腹主動脈瘤；③伴有意識障礙、肢體缺陷；④伴有語言表達障礙及理解障礙等。

根據隨訪方法，將入選患者分為兩組：①對照組(n=50)：應用常規隨訪方法，出院時告知患者隨訪具體時間和內容，鼓勵患者按時隨訪；②智能隨訪組(n=50)：應用智能隨訪管理軟件對患者進行跟蹤隨訪。

兩組患者一般情況比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組入院時一般情況比較

1.2 智能隨訪管理軟件

采用Delphi工具開發。系統包括：資料編輯、查詢，輔助菜單等。患者出院時完成資料的輸入，包括：①一般信息：門診號、住院號、姓名、性別、出生年月、職業、入院日期、出院日期、醫療費用情況、患者對跟蹤隨訪的意向、通訊地址、郵政編碼、聯系電話等；②介入治療信息：冠脈造影及介入日期、冠脈造影介入影像光盤資料編碼、血管內超聲影像光盤資料編碼、冠脈造影提示病變血管部位、病變血管解剖的危險度分層、左心室射血分數、支架植入部位及支架型號規格、是否急性冠脈綜合征、介入后血流級別及殘余狹窄情況等；③現有冠心病的危險因素、并發疾病、有無并發癥、出院后用藥、復查的特殊要求、建議造影復查的時間等。

該系統可以快速創建數據錄入界面，生成全部研究數據報告；具備智能檢索、數據分析、預約提醒、數據共享和多媒體存儲功能。

1.3 智能隨訪系統應用流程

由2名臨床經驗豐富、具有多年心血管內科護理經歷的護理人員組成隨訪及健康教育小組，在病房主管醫師和護士長指導下開展隨訪工作。隨訪人員根據查詢列表，分別于出院后1、3、6、9、12個月各隨訪1次，以后根據情況繼續做好隨訪。電話隨訪時，先評估患者出院后的情況，根據需要向患者強調優化生活方式的重要性，進行飲食指導及運動指導，限制體重、戒煙等；強化藥物知識，強調堅持長期服用抗血小板藥物、他汀類調脂藥等藥物的重要性；宣教控制血壓、血脂、血糖的重要意義；及時提醒定期復查等。設立免費專線，方便患者咨詢。將每次隨訪所得資料輸入數據庫，生成隨訪信息庫。

1.4 觀察指標

1.4.1 服藥依從性 能否按照醫囑每天定時定量服藥，是否長期堅持服藥，重點觀察隨訪6個月、1年時抗血小板劑(阿司匹林、氯吡格雷)、調脂藥(他汀類)藥物使用情況。

1.4.2 危險因素知曉率 調查隨訪1年時冠心病危險因素知曉率，包括吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等。

1.5 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 服藥依從性

隨訪6個月、1年時，對照組抗血小板藥物、他汀類藥物使用率下降(P＜0.05)，而智能隨訪組使用率無顯著性差異(P＞0.05)。見表2、表3。

表2 對照組藥物使用情況(n)

表3 智能隨訪組藥物使用情況(n)

2.2危險因素知曉率

隨訪1年時，智能隨訪組對吸煙、高血壓、高血糖、高血脂、肥胖等危險因素的知曉率較入院前顯著提高(P＜0.001)，對照組知曉率無顯著性差異(P＞0.05)。見表4、表5。

表4 對照組冠心病危險因素知曉情況(n)

表5 智能隨訪組冠心病危險因素知曉情況(n)

3 討論

心血管疾病是人類致死致殘的重要原因之一。采取控制危險因素、預防為主、防治結合的方法，可有效降低心血管疾病的發病率、致殘率和死亡率[1]。

冠心病介入治療術后患者健康管理的目標是減少冠狀動脈事件及其并發癥的發生，降低心源性猝死和病死率，提高冠心病患者生活質量[2]。本研究利用智能隨訪系統，加強臨床宣教和干預措施指導，在冠心病介入治療術后健康管理中取得了明顯的成效。

住院期間，患者每天在醫務人員的督促指導下基本能按醫囑定時服藥；患者出院后往往以為有癥狀了才去看病吃藥。國內報道，冠心病介入治療出院患者6個月內，他汀類停藥率在70%[3]。質量控制計劃對美國140個醫療單位就診的48,586例冠心病患者分析顯示，僅有39%患者在服用降脂藥物[4]。引起冠心病介入治療術后患者服藥依從性差的原因包括缺乏用藥知識以及缺乏對冠心病的了解；服藥依從性隨出院時間延長進行性下降。根據上述問題采取有針對性的健康教育措施能有效改善患者服藥依從性。

研究證實，吸煙使心血管疾病死亡率增加50%；血壓≥140/90 mmHg者較血壓＜120/80 mmHg者冠心病的相對危險增加1.3～10.0倍；由于急性冠狀動脈事件的發生率及死亡率、冠心病的發生發展等與糖尿病密切相關[5]，糖尿病已被列為冠心病的等危癥[6]；動脈粥樣硬化發生的必備條件是低密度脂蛋白水平升高，高脂血癥是引起冠心病最重要的危險因素之一。有效控制這些危險因素可明顯減少心血管事件的發生率。

相關研究顯示，由于缺少接受心血管疾病健康教育的機會，我國冠心病患者普遍缺乏疾病相關知識，對冠心病危險因素缺乏了解，存在較多誤區[7]。本研究顯示，常規隨訪僅能使不到30%患者在出院后1年內了解冠心病的危險因素，與其他研究結果一致[8]。而按照智能隨訪系統進行規范健康教育、治療指導和定期隨訪，超過80%患者了解冠心病的危險因素。

通過智能隨訪系統加強對冠心病介入治療術后患者的健康管理，能推廣普及冠心病二級預防相關知識，并增加醫生與患者的聯系，提高服藥依從性，改善冠心病危險因素知曉度。有可能使不良心血管事件的發生率降低，并可有利于節約衛生資源。我們認為，數據庫管理應用于出院后隨訪的方法，同樣適合在其他專科推廣應用。

[1]劉新華.冠心病的二級預防思路[J].臨床醫藥實踐,2009,18: 740-741.

[2]胡大一,丁蓉晶.冠心病的二級預防[J].長城心臟快訊,2007, 4:1-3.

[3]劉塒娟,程銀萍.496例冠心病患者服藥依從性調查分析[J].現代護理,2002,8(10):806-807.

[4]Sueta CA,Chowdhury M,Boccuzzi SJ,et al.Analysis of the degree of undertreatment of hyperlipidiemia and congestive heart failure secondary to coronary artery disease[J].Am J Cardiol,1999,83:1303-1307.

[5]Antman EM,Anbe DT,Armstrong PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction－executive summary[J].J Am Coll Cardiol, 2004,44:671-719.

[6]馬萍,劉曉方,徐清斌.2型糖尿病與冠心病危險性相關機制的研究進展[J].心血管康復醫學雜志,2004,13:511-512.

[7]Berikai P,Meyer PM,Kazlauskaite R,et al.Gain in patients' knowledge of diabetes management targets is associated with better glycemic control[J].Diabetes Care,2007,30:1587-1589.

[8]全其廣,胡大一,王錦文,等.冠心病二級預防藥物長期治療狀況調查[J].中國醫藥導刊,2007,9:194-196.

Health Management with Follow-up System for Patients post Percutaneous Coronary Intervention

HU Xin,LI Guo-ying,SU Jing,et al.The institute of Geriatric Cardiology,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China

ObjectiveTo investigate the application of Follow-up System in health management for the patients after percutaneous coronary intervention(PCI).Methods100 patients underwent PCI were divided into study group(n=50)and control group(n=50).The control group received routine follow-up and the study group was followed up with the direction of Follow-up System.The incidence of adherence to medication after discharge and awareness of risks of coronary heart disease were recorded 6 and 12 months after discharge.ResultsThe incidence of adherence to medication decreased in the control group(P＜0.05)after discharge,but was stable in the study group(P＞0.05). Awareness of risks of coronary heart disease increased in the study group 12 months after discharge(P＜0.01),but was stable in the control group(P＞0.05).ConclusionFollow-up System may help to improve the compliance and awareness in health management in the patients after PCI.

coronary artery disease;percutaneous coronary intervention;health management;Follow-up System;compliance;awareness

R541.4

A

1006-9771(2013)04-0398-03

2012-08-06

2012-12-10)

解放軍總醫院老年心血管病研究所監護室，北京市100853。作者簡介：胡鑫(1979-)，女，北京市人，主管護師，主要從事老年心臟病監護和危重癥管理。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.04.022