血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑對主動脈瓣置換術后心室內壓力階差的影響

李 聰，舒禮良，蘇 剛，黃 辰，徐 敬

(鄭州大學第一附屬醫院心血管外科 河南鄭州 450052)

單純重度主動脈瓣狹窄患者，病變瓣膜置換后，部分患者殘存著大小不一的心室內壓力階差，表現為左心室流出道流速增加，甚至引起左室流出道狹窄加重，繼而出現二尖瓣的前移并關閉不全(SAM征象)，這些已被很多學者證實［1，2］。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑可增加心肌細胞供氧，增加單位心肌細胞的有效做功，延緩心肌細胞增生，同時阻斷ATⅡ與G蛋白耦聯的受體和磷脂酶C，激活蛋白激酶C和鈣調蛋白依賴的蛋白激酶的作用，從而抑制心肌肥大，防止心室重構［3，4］。研究過程中，通過超聲心動圖隨訪，對主動脈瓣重度狹窄實施主動脈瓣置換術后患者使用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑的可靠性及安全性，及其對心室內殘存壓差的影響，對左心室重塑的改善情況等問題進行探討。

1 資料與方法

1.1 資料與分組 選取鄭州大學第一附屬醫院2010年1月至2010年8月實施主動脈瓣置換術并術后回訪的患者42例，其中男20例，女22例;年齡17～54歲，患者術前均出現勞力性胸悶、氣促、乏力等癥狀，靜息狀態下緩解;有心絞痛病史患者1例(后確診有冠心病)，心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級。將術后獲得隨訪的42例患者分為兩組，實驗組:24例常規口服血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(坎地沙坦32～40 mg/次2次/天);對照組:18例未服用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。術后早期(1周內)及術后晚期(6～24月)復查超聲，比較兩組患者左心室收縮期末內徑(LVESD)、最大壓力階差(G)、左室流出道內徑(LVOTD)、左室流出道的峰值流速(V)、左室后壁厚度(LVPWT)、室間隔厚度(IVS)、心臟射血分數(EF)和左心室心肌重量指數(LVMI)等指標。

1.2 手術方式 兩組患者均行主動脈瓣置換術，術中麻醉方式為口插全麻，體外循環下冠狀動脈直灌心麻液，給予冰水進行心肌保護。

1.3 監測指標和方法 所有患者均于術后1周內行經胸超聲心動圖檢查，①測量LVESD、LVOTD、IVS和LVPWT，并觀察有無SAM征象;②測量左心室流出道的峰值流速V并計算最大壓力階差G。根據公式計算獲得心肌重量并在其基礎上與體表面積換算成重量指數(LVMI)。

1.4 統計學分析 超聲心動圖各項數據均用均數±標準差(±s)表示，均數之間比較均采用t檢驗;當P＜0.05時，表示差異有統計學意義。

2 結果

組內比較:兩組術后晚期左室收縮期末內徑、左室流出道內徑均較術后早期增加，僅試驗組左室流出道內徑增加數據差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組IVS、LVPWT、V、G和LVMI術后晚期較早期均有減少且差異均有統計學意義(P＜0.05)，而對照組僅V、G和LVMI差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。兩組間早期晚期比較:術后早期兩組患者各項指標比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，但術后晚期IVS、G和LVMI試驗組相對對照組較低，兩組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組內術后早期、晚期超聲心動圖指標比較

表2 兩組間術后早期、晚期超聲心動圖指標比較

3 討論

實施主動脈瓣置換術后，左心室后負荷降低，心肌肥厚能得到不同程度的改善，心肌功能也能得到恢復［5，6］。但Sharma等通過研究發現手術應用的人工瓣膜較小時會影響左心室重塑［7］。由于心肌肥厚，主動脈瓣置換術后往往出現左心室流出道殘存壓差，嚴重者影響術后的恢復。血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在增加心肌供氧，緩解心衰、逆轉心肌肥厚和血管重塑有明顯療效。其擴張外周血管的同時，也可擴張冠脈血管，從而增加心肌供氧，增強單位心肌有效做功，抑制心肌細胞的增生;阻斷AT II與G蛋白耦聯的受體和磷脂酶C，激活蛋白激酶C和鈣調蛋白依賴的蛋白激酶的作用，從而抑制心肌肥大，防止心室重構。臨床試驗中發現，實驗給藥劑量并未大幅降低患者血壓，即未明顯增加跨瓣壓力階差，而相對壓力負荷增加通過磷脂酶系統激活蛋白酶C的作用又受到抑制，因此其增加跨瓣壓差的作用較弱。

主動脈瓣置換術后部分患者死亡，研究表明，引起死亡的主要原因是左心室收縮和舒張功能的低下，而這種情況是由于主動脈瓣的低流率以及較高的跨瓣壓差引起的［8］。心室內壓力階差的增加可致患者二尖瓣前移，出現二尖瓣關閉不全，并直接影響左心室重塑恢復的時間。從表1可看出，試驗組在改善多項指標中都明顯優于對照組。應用血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑可增加心肌供氧，增加單位心肌有效作功，緩解心肌壓力，抑制心室重塑;從表2可看出，長期應用坎地沙坦術后心室壁厚度可縮小，心腔相應增大，加速了心臟重塑的恢復，心室內壓力階差降低效果較對照組表現更好。胡琴等觀察到，對壓力負荷大鼠應用不同腎上腺素能受體阻滯劑均有改善左心室重塑的作用［9］。調查結果表明，兩組患者術后晚期心肌重量指數均有所下降，組間比較提示差異有統計學意義，表明血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑可以加速改善左心室重塑。

4 結論

重度主動脈瓣狹窄患者實施主動脈瓣置換術后常規口服血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑具有安全性及可靠性，同時可降低其殘存的心室內壓力階差，并可改善左心室重塑。

［1］ Laurent M，Leborgne O，Clement C，et al.Systolic intra-cavitary gradients following aortic valve replacement:an echo-Doppler study.Eur Heart［J］.1991，12(10):1098-1106.

［2］ 徐敬，舒禮良，趙文增，等.主動脈瓣置換術后SAM現象機制及相關因素的探討［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，20(6).107-108.

［3］ 林樹新，柳君澤.病理生理學［M］.西安:第四軍醫大學出版社，2003:183.

［4］ 陳明哲.心臟病學［M］.北京:北京醫科大學出版社，1999:903.

［5］ Hess O M.Ritter M，Schneider J，et al.Diastolic stiffness and myocardial structure in aortic valve disease before and after valve replacement［J］.Circulation，1984，69(5):855-865.

［6］ Sim E K.Orszulak T A，Schaff H V，et al.Influence of prosthesis size on change in left ventricular mass following aortic valve replacement［J］.Eur J Cardiothorac Surg，1994，8(6):293-297.

［7］ Sharma U C，Barenbrug P，Pokharel S，et al.Systematic review of the outcome of aortic valve replacement in patients with aortic stenosis［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(1):90-95.

［8］ Ding W H，Lan Y Y，Duncan A，et al.Predictors of survival after aortic valve replacement in patients with low-flow and high-gradient aortic stenosis［J］.Eur J Heart Fail，2009，11(9):897-902.

［9］ 胡琴，李隆貴，耿昭華.不同腎上腺素能受體阻滯劑對改善壓力負荷大鼠左室重塑的作用［J］.中華心血管病雜志，2003，31 (5):373-376.