T細胞斑點試驗在腸結核與克羅恩病鑒別診斷中的價值

史笑梅，褚燕君，張芳賓，賈百靈

(1.鄭州大學第一附屬醫院消化內科 河南 鄭州 450052;2.河南省人民醫院 消化內科 河南 鄭州450003)

腸結核(intestinal tuberculosis，ITB)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)在臨床、放射學、內鏡等方面的表現以及手術大體標本的病理學改變都很相似，兩者的鑒別診斷一直是臨床難題。結核桿菌T細胞斑點試驗(T-spot.TB)檢測結核感染后T細胞分泌的特異性γ-干擾素［1］，對結核診斷的特異度和敏感度均較高［2，3］。本研究通過對鄭州大學第一附屬醫院55例患者進行分析，探討T-spot.TB在ITB和CD鑒別診斷中的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2010年2月至2012年5月鄭州大學第一附屬醫院就診并確診的CD和ITB患者，登記患者臨床資料。共55例患者入選，其中28例CD，27例ITB。28例CD中，12例男性，16例女性，平均年齡(36.1±15.3)歲(范圍14～72歲)。27例ITB中，16例男性，11例女性，平均年齡(34.2±20.1)歲(范圍9～78歲)。兩組年齡及性別均無顯著性差異(P分別為0.224和0.686)。

1.2 方法 T-spot.TB試驗使用肝素抗凝管采集患者4ml外周靜脈血，密度梯度離心法分離外周血單核淋巴細胞。制備的淋巴細胞根據T-spot.TB試劑盒(英國Oxford Immunotec公司生產)說明書操作，將陽性質控物、陰性對照細胞培養液、結核分枝桿菌特異抗原A和B分別加入已包被抗IFN-γ抗體的陽性對照孔、陰性對照孔、A和B檢測孔。然后每孔加入2.5× 105個單核細胞，于CO2培養箱中37℃溫育16～20 h。PBS洗脫4次后再加入堿性磷酸酶標記的抗γ干擾素抗體4℃孵育2 h。后經PBS洗脫，顯色，PBS終止反應。使用放大鏡人工計數斑點數。測量孔點數是陰性對照孔的2倍以上或比陰性對照多6個點即為陽性。

1.3 診斷標準

1.3.1 CD的診斷:參照2008年中華醫學會消化病學分會的IBD診斷治療規范［4］。

1.3.2 腸結核的診斷符合下列至少一項:①臨床表現有腹痛、腹瀉、腹部包塊、原因不明的腸梗阻，伴發熱盜汗等結核毒血癥狀;②結核菌素試驗(PPD)強陽性;③內鏡活檢組織或手術病理顯示干酪樣壞死或抗酸染色陽性;④影像學檢查顯示肺部結核，且結腸鏡或鋇餐提示腸道病變;⑤抗結核治療有效。

1.4 統計分析 用SPSS 16.0軟件包對數據進行統計分析。樣本率的比較做χ2檢驗，均數比較做t檢驗或秩和檢驗，P＜0.05，有顯著性差異。

2 結果

2.1 臨床癥狀對比 首發癥狀腹瀉在CD中的發生率顯著高于ITB(CD:64.3%，ITB:33.3%，χ2=5.269，P＜0.022)。而腹痛、發熱、腹部包塊、消瘦、腸梗阻、腸穿孔和消化道出血發生率在兩組中均無顯著性差異。見表1。

表1 CD和ITB患者臨床表現及并發癥比較［n，(%)］

2.2 實驗室檢查 T-spot.TB在ITB中的陽性率顯著高于CD(ITB:92.0%，CD:7.7%，χ2=36.250，P＜0.001)，其鑒別ITB和CD的敏感度和陽性預測值均為92.0%(23/25)，特異度和陰性預測值均為和92.3%(24/26)。血沉增快、C-反應蛋白升高、大便潛血、結明三項、結核菌素試驗、抗中性粒細胞胞漿抗體和血紅蛋白在兩組中均無顯著性差異。見表2。

2.3 內鏡及組織病理學檢查 共43例患者(26例CD，17例ITB)行內鏡檢查，環行潰瘍及回盲部受累在ITB中的發生率顯著高于CD(ITB:17.6%，CD:0，P= 0.042和ITB:64.7%，CD:30.8%，χ2=4.800，P= 0.028)，余內鏡下表現在兩組中均無顯著性差異。見表3。

表2 CD和ITB患者實驗室檢查指標比較［n，(%)］

表3 CD和ITB患者內鏡表現比較［n，(%)］

12例患者未行內鏡檢查，包括2例CD和10例 ITB。2例CD和4例ITB因腸梗阻行手術確診，2例ITB因腸穿孔行手術確診，3例ITB PPD試驗強陽性，鋇餐提示腸道鈣化和回盲部病變，且抗結核治療有效; 1例ITB胸片雙上肺浸潤性結核，鋇餐提示回盲部病變。

共46例患者(26例CD，20例ITB)行活檢病理檢查，淋巴細胞聚集在 CD中的發生率顯著高于ITB (CD:84.6%，ITB:35.0%，χ2=11.944，P=0.001)，肉芽腫形成在ITB中顯著高于CD(ITB:55.0%，CD: 11.5%，χ2=10.085，P=0.001)，其中干酪樣肉芽腫在ITB中的發生率顯著高于CD(ITB:40.0%，CD:0，χ2=9.959，P=0.002)，而非干酪樣肉芽腫在兩者中的發生率無差異。見表4。

表4 CD和ITB患者組織病理學特征比較［n，(%)］

CD患者中共26例行病理檢查，含26例行內鏡患者中24例(余2例內鏡下典型卵石征改變，診斷為CD未行組織活檢)及2例手術者。ITB患者中共20例行病理檢查，含17例行內鏡患者中14例(余3例鏡下未見異常故未行組織活檢)及6例手術者。

3 討論

目前，臨床表現對ITB和CD鑒別的價值尚無統一定論。早期潘國宗等［5］對手術確診的53例ITB和40例CD患者的臨床特點進行分析，發現閉經和生殖器結核較支持ITB診斷，腸壁和器官膿腫、肛門和直腸病變、便血以及易復發性較支持CD診斷，其他臨床診斷如腹瀉、便秘與腹瀉交替、腹部包塊、病變侵犯回盲部、病變分布不連續和腸瘺對兩者的鑒別均無幫助。而李學鋒等［6］的一項回顧性研究表明，發熱、盜汗、伴肺結核、腹水有益于ITB診斷，腹瀉、便血、肛周疾病和腸梗阻有益于CD診斷。本研究結果顯示，僅有首發癥狀腹瀉有益于CD的診斷，而腹痛、發熱、腹部包塊、消瘦、腸梗阻、腸穿孔和便血均無益于兩者的鑒別。因此，僅根據臨床特征難以準確鑒別診斷ITB和CD。

是否血清學指標有助于兩者的鑒別。顧清等［7］在研究中發現，血清白蛋白降低、ESR增快、結核抗體陽性更易出現在ITB組。其后李學鋒等在一項更大的回顧性研究中報道，ESR增快、PPD陽性率和結核抗體陽性率在ITB組顯著高于CD組。本研究結論表明T-spot.TB對ITB和CD的鑒別診斷有統計學意義，而ESR增快、CRP升高、大便潛血試驗、結明三項、PPD試驗、核周圍抗中性粒細胞胞漿抗體和血紅蛋白濃度下降均無益于兩者鑒別。

T-spot.TB是近年來興起的一種檢測結核桿菌感染的新檢驗手段，因其結核桿菌感染有較高的敏感性和特異性，2004年一經FDA批準后廣泛應用于肺結核的診斷，近4年開始用于ITB和CD的鑒別診斷。雷少妮等［8］的一項研究表明，T-spot.TB鑒別CD和ITB的敏感度、特異度分別為 93.3%、87.5%和85.7%、93.3%。Beom等的研究表明T-spot.TB有益于CD和ITB的鑒別，其診斷ITB的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為67%、90%、87%、73%［9］。本研究結果表明，T-spot.TB可用于 ITB和CD的鑒別診斷，其鑒別兩者的敏感性和陽性預測值均為92.0%，特異性和陰性預測值均為和92.3%。與李學鋒等研究結果不同的是，本研究認為結核菌素試驗在兩者鑒別診斷中無意義，這可能由于其易受諸多因素(如營養不良、HIV感染、惡性腫瘤、慢性疾病等)影響出現假陰性，加上本研究樣本量較少所致。

內鏡及組織病理學表現方面，周中銀的研究顯示裂隙樣潰瘍、非干酪樣肉芽腫、淋巴細胞聚集支持CD的診斷，而腸壁和淋巴結的干酪樣壞死、粘膜肌層的破壞在ITB更常見［10］。Xian Jin等的研究表明肉芽腫的數目增多和體積增大、巨細胞、干酪樣壞死、融合肉芽腫、不連續肉芽腫、淋巴細胞聚集更支持腸結核診斷［11］。

綜上所述，僅根據臨床特征及血清學指標難以準確鑒別診斷ITB和CD。雖然內鏡及病理在ITB與CD的鑒別中具有重要的價值，但兩者均屬侵入性檢查，并需要臨床及病理醫生認真觀察及分析。T-spot.TB在兩者的鑒別中具有重要的價值。由于本研究樣本量較少，T-spot.TB在鑒別診斷兩者中的價值仍需要大樣本進一步研究，故如能將T-spot.TB與臨床表現、其他血清學指標、內鏡及病理結合起來，將會對兩者的鑒別診斷起到更大的意義。

［1］ 金碧祥，賀天輝，吳小敏.T-spot.TB快速診斷肺外結核的探討［J］.貴州醫藥，2009，33(1):64-65.

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［6］ 李學鋒，鄒益友，周明歡，等.克羅恩病與腸結核臨床及內鏡特征的鑒別分析［J］.中華消化雜志，2010，30(1):11-14.

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［11］Xian Ji Jin，Joon Mee Kim，Hyung Kil Kim，et al.Histopathology and TB-PCR kit analysis in differentiating the diagnosis of intestinal tuberculosis and Crohn’s disease［J］.World J Gastroenterol，2010，16(20):2496-2503.