醫院等級評審信息平臺關鍵技術研究

馮 銳，牟 嵐，金新政

（1.云南省羅平人民醫院，云南 羅平 655800；2.華中科技大學同濟醫學院醫藥信息系，湖北 武漢 430030）

衛生部于2011年發布了《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》（以下簡稱《標準（2011年版）》）[1]，分別從實地評審以及有關指標的監測和追蹤評價來對三級綜合醫院進行評審，以促進醫療機構加強自身建設和管理。同年12月，衛生部又發布了《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》（以下簡稱《細則（2011年版）》）[2]。該細則共設置7章73節636條標準與監測指標。其中第一章至第六章用于對三級綜合醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；第七章用于對三級綜合醫院的醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

隨著《標準（2011年版）》和《細則（2011年版）》的下發，全國也開始了醫院等級的第二次評審工作。醫院等級評審工作不再是評審人員根據主觀映像對醫院進行打分，而是根據評審細則中的各項指標要求院方提供相對應的資料。如此一來，院方不僅要對評審細則進行研究和細分，還得大量搜集與之對應的數據和資料。然而，大部分醫院特別是小型醫院，過去資料的搜集和保存意識不強，很多工作即使做了也未留下相關證明材料，或是即使有資料但是也不清楚到底該哪個部門來提供這些資料，導致評審時該項目無法得分。

鑒于以往的教訓，為了迎接新的醫院等級評審工作，我們擬建立一個專門針對醫院等級評審的信息平臺系統。實現醫院的分級管理和醫院評審的數字化管理和自動化管理，實現對評審資料進行快速查詢、評審、統計和分析，并有效地保存數據，最終使系統能夠自動評分。即用戶（如醫生）往評審系統中上傳某種材料或數據后，系統會自動進行匹配，如這項材料滿足《細則（2011年版）》中相應的條款，則醫院在該項目上得分，否則不得分。此外，醫院等級評審信息平臺的建立將推進和簡化醫院管理工作，提高管理效率和效力。本文著重對構建系統時將應用的關鍵技術進行研究和探討，主要包括web技術、數據備份和異地容災、電子簽名及XML技術。

1 系統設計思想

系統建設的總體思想是對醫院等級評審細則進行劃分，將各項評審指標劃分到與其相對應的各臨床科室或行政部門，甚至可以細分到人頭。使醫院里每個人都清楚自己每天該做什么，哪些資料需要保留并存檔錄入到醫院等級評審信息系統中，這樣系統就可以自動搜集、存儲和展現醫院評審所需的材料了。用戶也可以根據需要從系統中查詢、統計并分析相關數據和資料。

1.1 確定指標體系

以衛生部頒布的《標準（2011年版）》和《細則（2011年版）》為指導。用這兩大套標準的指標和文字作為平臺系統的指標體系。為了維護標準的權威性和完整性，所有的評審細則將分條全部錄入到軟件系統中。

1.2 指標體系劃分

對錄入系統中的指標進行細分。雖然《細則（2011年版）》的第一章到第六章只包含了354款標準，但是在具體操作中，標準可能被細分到幾千條。根據醫院各部門職責，將指標細分到各具體職能科室和部門甚至具體到人，如《細則（2011年版）》中的“4.16.7.7實驗室信息管理完善”這一條，會被劃分到信息中心和檢驗科兩個部門。每一條細則都對應著相應的部門或人的相應行為，醫院員工在執行相應操作時便將相應材料傳入評審系統中。當然，我們需要對細則所需的材料或數據的格式進行統一規范，這樣有助于系統識別和統一管理。

2 系統構建關鍵技術

運用web技術建立一個分布式多層B/S架構的醫院評審支持系統。評審系統中包含了醫院管理上和臨床上的大量信息，因此必須保證系統不被入侵，系統中數據不被惡意篡改或竊取，數據不會丟失。在進行信息化管理的同時要保證系統中數據的安全性和可靠性，同時必須保證數據是真實且可用的，最后使系統實現自動評分功能。

2.1 web技術

web是一種典型的分布式應用結構。本系統采用基于web技術的分布式多層B/S架構，部署在醫院等級評審信息平臺的網絡中，主要包括用戶端和服務器端。

縱向層次上，用戶有院長、書記、副院長、科室主任、護士長、醫生、護士等，將根據其職責權利范圍劃分等級并賦以操作權限，比如科室主任的用戶等級高于科室職員且權限更大。用戶工作界面直接通過啟動桌面軟件訪問，很小一部分事物邏輯是在前端實現，絕大部分事物邏輯在服務器端(Server)實現，形成一個多層次結構。橫向層次上，服務器采用分布式，由web服務器、應用服務器、數據庫服務器組成，每種服務器都應該配備兩臺以上。服務器在地理上集中分布，這樣有助于醫院信息科或信息中心進行監測和維護。web服務器主要是用于外部用戶通過瀏覽器（Browser）訪問，應用服務器則是被Web服務器按相應標準進行訪問的。數據庫服務器在數據存儲同時向用戶終端及其他服務器提供數據訪問，必要時，評審平臺系統的數據庫服務器可以通過特定的接口與醫院信息系統（HIS）數據庫相連接，完成一些互聯操作。因為HIS是醫院管理信息和臨床信息匯集的地方，很多HIS中的材料是可以通過一定的轉換成為醫院等級評審信息平臺中所需的材料，因此在評審系統和 HIS之間的接口設置將尤為重要。

這種分布式多層B/S架構能夠組建性能更強大、高速的醫院評審平臺系統專用網絡，相關數據的采集和信息查詢都在該專網內部進行，避免了與外網相連接帶來的風險，一定程度上保證了系統的安全性和可靠性。此外，分布式多層B/S架構在一定程度上能夠降低用戶終端負載，能夠減輕系統維護與升級所需的成本及工作量，進而降低了醫院在醫院評審平臺上的總體投入（既包括人力物力的投入，也包括資金投入）。評審系統通過訪問用戶的類別進行管理，外部無關人員在未授權的情況下是不能訪問的。醫院評審是每一個醫院都要面臨的問題，因此每個醫院都可以應用這個系統。而基于web技術的分布式多層B/S架構這種結構用戶終端要求不高，是易于移植的，一旦構建完成，可向更多的醫院推廣[3]。

2.2 數據備份和異地容災

高可用性集群技術可以實現當集群中的一個系統發生故障時，集群軟件迅速做出反應，將該系統的任務分配到集群中其它正在工作的系統上執行。即如果高可用性集群中的主節點發生了故障，那么這段時間內將由次節點代替它。次節點通常是主節點的鏡像，當它代替主節點時，它可以完全接管其身份，因此使系統環境對于用戶是一致的。由此可見高可用性集群技術具有相對高的可靠性，但當核心集群系統中發生多點故障或機房發生大型自然或人為災害時，集群技術則顯得無能為力，因此建立異地容災服務器是非常必要的。

異地容災服務器可以在核心集群服務器停止工作時，在短時間內迅速恢復HIS業務正常運行，真正實現持續數據保護。醫院等級評審信息平臺引進異地容災系統可以實現對數據和資料的自動監控，持續準確地識別并記錄數據的變化，可以實現數據恢復，可以根據相應操作步驟或按時間點恢復數據，對系統中結構化類型的數據可以恢復到其在數據庫中的任意狀態，對于非結構化的數據則可以恢復到制定的那個時間點上的狀態，從而可以找回被誤刪的數據，找到損壞前的數據。同時，還可以在內網內制定機器報警消息，當中心服務器出現故障時可以立即發出警報。

異地容災可以在醫院的局域網內的任何一臺機器上，對指定需要備份的目標機進行備份。還可以通過廣域網進行異地備份，即使數據發生災難性的損壞，也能及時恢復，因此適用于醫院評審平臺這個對數據安全性要求較高的系統。同時，我們還將建立異地數據備份系統，將評審系統的數據以某種方式加以保留，以便在系統遭受破壞或其他特定情況下，可以重新加以利用。建立異地數據備份是當前數據容錯措施的主要手段之一。

同時使用異地數據備份和異地容災技術，是確保醫院評審系統中數據的安全性、一致性和災難恢復的重要措施，將大大提高數據庫的安全性能。

2.3 電子簽名

基于 PKI（公鑰基礎設施）技術可實現對醫療數據的電子簽名，當然也適用于醫院評審系統。一方面，它能檢測出用戶向系統提交醫療材料或數據與最初提交時是否一致，來建立數據完整性保護機制；另一方面，它還可以表明系統中的材料或數據的生成者和修改者的身份，同時還能記錄文檔是否被修改過，從而防止系統中資料或數據被其操作者否認或被惡意篡改；最后還可以通過對電子簽名形成的時間戳來防止時間否認。

由此可見，電子簽名可以為本平臺收集、查詢、統計和分析醫療材料或數據建立責任認定機制。自2005年4月1日《中華人民共和國電子簽名法》施行以來，明確基于第三方CA機構提供的數字簽名技術可為醫療數據提供可靠的電子簽名，使其具有與手寫簽名同樣的法律效力[4]。

醫院評審材料和數據從各類醫院信息系統中或不同用戶那里收集起來，經系統統一的數據標準轉化后成為結構化或半結構化的數據（以 XML為數據結構），最后上傳到評審平臺的數據庫服務器。因此電子簽名需要貫穿在數據收集、數據轉換、數據查詢等多個環節中，而在這個多環節多層次的系統中如何實現多重簽名，需要進一步探討。

2.4 XML

可擴展的標識語言(extensible markup language,XML)是標準化通用標記語言(Standard Generalized Markup,SGML) 的子集，是一種元標記語言[5]。XML即定義了用于定義其他特定領域有關語義的、結構化的標記語言，這些標記語言將文檔分成許多部件并對這些部件加以標識。本系統中，XML以一種開放的自我描述方式定義評審系統中各種類型數據的結構，描述其文檔內容的結構和含義，同時表現出材料或數據之間的相互關聯。

根據XML自描述的特點，可以定義自已的一套標記，而且這些標記不必局限于對于顯示格式的描述，適用于具體的評審材料或評審數據的描述即可。評審材料或數據的查詢是系統的關鍵功能之一，而XML技術使得系統中文檔的內容有嚴格結構和含義，即使不是全部結構化，也盡量做到半結構化，這有屬于實現在系統中進行搜索。

3 討論與展望

3.1 系統特點

目前，各大醫院針對醫院評審工作都還是依靠手工提供評審材料。本系統的建立將大大簡化醫院評審材料的收集、統計和分析工作，節約時間的同時促進醫院的數字化管理和自動化管理。

此外，醫院內各終端都向系統中傳輸資料和數據，管理人員或統計人員可以從系統中收集所需資料或數據進行分析，評價醫院管理效率和管理效能。

3.2 不足及展望

由于系統的開發工作還未完成，且是第一次嘗試這樣的系統，對于醫院等級評審信息平臺中數據或材料的格式還沒有一個統一的標準，需要進一步的研究。由于目前重點是醫院等級評審信息平臺自身的建設，其與醫院各系統（如HIS、PACS、LIS、重癥監護系統、麻醉監護系統）之間的互聯互接的接口問題還沒有統一的解決方案，這是在實際工作中必須要解決的問題，需要進一步針對接口問題進行研究和探討。系統建立的最終目標是實現醫院評估信息平臺自動評分，因此還有大量的工作需要去完成。

上文已經提到了本系統的有一些問題，比如各信息系統之間的互聯互通問題，將來也許可以使用 web services的互聯技術來實現。而對于醫院評估信息平臺的智能化，則需要引進更多的人工智能技術來實現。

[1] 中華人民共和國衛生部.三級綜合醫院評審標準(2011年版)[EB/OL].(2011-04-22)[2013-03-11].http：//www.cha.org.cn/GD/uploadimages/gd/files/xwzx/20110503/psbz 20110503.doc.

[2] 中華人民共和國衛生部.三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)[EB/OL].(2011-12-23)[2013-03-11].http：//wenku.baidu.com/view/02c77bf39e314332396893b9.html

[3] 劉 芳.分布式醫療信息系統互聯技術[J].中國醫療設備,2012,27(5)：108-110,149.

[4] 百度百科.中華人民共和國電子簽名法[EB/OL].[2013-03-11].http：//baike.baidu.com/view/98699.htm.

[5] 萬常選.XML數據庫技術[M].北京：清華大學出版社,2005.