醫院分級管理制度研究

郭靜清，牟 嵐，金新政

（1.云南省羅平人民醫院，云南 羅平 655800； 2.華中科技大學同濟醫學院，湖北 武漢 430030）

1989年11月衛生部頒布《醫院分級管理辦法（試行草案）》，一改我國醫院等級不明、管理混亂的狀況，至今,我國的綜合醫院分級管理已走過了20多個年頭。實施醫院分級管理，是醫院管理理論和實踐上的重要變革，是向國際現代科學醫院管理接軌的重要嘗試，也是我國醫藥衛生事業發展的必然選擇。

1 我國醫院分級管理的基本原理

我國的醫院分級管理制度按照醫院的不同功能和任務，將醫院劃分為一、二、三級，每一級又劃分為甲、乙、丙三等，其中三級醫院增設特等，一共是三級十等。醫院的級別根據當地的區域衛生規劃預先劃定，然后經過醫院等級評審確定等級，也就是說，醫院能夠爭創等次不能爭創級別。實施綜合醫院的分級管理，其目的在于變革不合理的醫院管理體制，建立和健全科學的醫院管理體制，調整和完善三級衛生保健網絡，提高醫療服務質量、服務水平以及科學管理的水平，更好地為人民提供優質醫療衛生服務[1]。

醫院分級管理制度運用了范性對比和目標管理原理。簡而言之，范性對比即將同類醫院的條件、資料等進行組配，形成一個“平均”的模型，再將自身情況與之比較，發現不同[2]。不同等級醫院的評審與分級管理就是將醫院與相應等級的“平均”模型進行比較，優于“平均”模型則獲得該等級稱號，反之則不通過。不僅分級管理辦法的制定是范性對比的過程，從醫院的角度來講，也要運用范性對比與“平均”模型進行對比，發現自身不足，明確需要改進的地方。分級管理的過程同樣也是目標管理的過程，醫院以一定的等級要求為目標，不斷改進業務水平和管理水平，從而鞏固我國的三級衛生保健網絡、促進衛生事業健康發展。

2 國外醫院分級管理與評審

1957年，世界衛生組織的“醫療服務組織專家委員會”首次提出了三級醫院的模式[3]。醫院評審最早出現在美國，隨后推廣到加拿大、歐洲、日本等國家和地區。

2.1 美國

世界上最早開展醫院評審的國家就是美國，早在1917年就已有醫院評審的雛形。成立于1987年的美國醫療機構聯合評審委員會（JCAHO）目前是美國乃至全世界的醫療機構評審的權威機構。JCAHO是非政府性質的第三方評價機構，下設國際部向其他國家和地區的醫療機構提供評審服務。美國的醫院評審于1965被合法化，醫療機構只有通過JCAHO的評審才能獲得聯邦和州政府支付的Medicare（老年人、殘疾人的醫療照顧計劃）和Medicaid（窮人醫療援助計劃）兩大保險計劃的償付[4]。

2.2 日本

19世紀80年代，日本政府和醫師協會開始共同研究醫院分級管理和評價問題，1995年正式成立了醫療機構質量評價組織，性質為事業單位，于1997年開始正式的評審工作。日本在醫療衛生區域規劃的基礎上，采取了“S”、“M”、“L”三個級別的、具有層次性、整體性的三級保健醫療網[5]。此外，日本將醫院分為兩級兩類進行管理，包括普通醫院和精神病院，分為A類和B類。

2.3 澳大利亞

澳大利亞的醫院評審始于 1974 年。澳大利亞的醫院評審機構是衛生服務標準委員會（ACHS），它是獨立的非營利組織，通過與醫務人員合作共同致力于提高衛生服務質量，促進醫療衛生機構向社會提供更優質的服務[4]。澳大利亞醫院評審結果分為五級，分別為優秀（同級別醫療機構中的領跑者）、良好（運營、應急和科研等狀況良好）、中等（自身擁有評估系統）、一般（有完整的運營系統）和差（僅有管理制度和規范）。

3 我國醫院分級管理的特點

我國的醫院分級管理制度是基于我國的“文明醫院”評比和三級預防保健網絡等成功經驗形成的，與國外的醫院分級管理和評審相比具有兩個顯著的特點：

第一，我國的醫院分級管理制度和評審工作是由行政管理部門統一制定和組織的?！夺t療機構管理條例》是我國各級醫院必須遵循的法規，其中也有關于醫院分級管理和評審的明文規定，因為醫院分級管理和評審對于醫院既具有行政強制性也有一定的法律約束力。

第二，我國的醫院分級管理制度與醫院評審是相結合開展的。分級管理制度是我國醫院管理的一種宏觀體制，按照不同的任務和功能將醫院劃分為三級十等，對不同等級的醫院實施標準不同的規范管理，級別不能競爭，只能爭取等次。這種理念既適應我國區域經濟發展差距大、醫院發展水平不平衡的實際情況，體現了宏觀調控，也可以促進醫院提高服務水平和工作效率。

4 我國醫院分級管理存在的問題

4.1 缺乏第三方評價

目前我國醫院等級評審的主體是衛生行政管理部門和業內協會組織成立的評審委員會，屬于行業內部評價，雖然也有部分醫院通過了美國的JCI評價，但是國內只有綜合醫院等級評價具備法律效力。衛生行政部門對醫院處于上級領導地位，既是分級管理制度的制定者，也是等級評審標準的制定者和評審的實施者，作為單一的評價的主體，其科學性和客觀性易遭質疑。我國的醫院評價即使有第三方評價機構介入，但在政府權威的影響下，也容易出現喪失獨立性的情況。

4.2 兩極分化

實行醫院分級管理的目的在于建立良好的管理體制、鞏固三級預防保健網絡，為民眾提供便利、適宜的醫療衛生服務，但現在呈現出的“兩極分化”的現象嚴重影響了我國衛生事業的健康發展。因為醫療衛生服務具有特殊性，關乎“消費者”的生命健康，患者必然選擇醫術更為精湛、也就是醫療質量更好的醫院，而現行的醫院分級管理制度將醫院分為“三六九等”，單從等級的稱號上就容易引導患者涌向級別更高的醫院。面對市場經濟的競爭，醫院從經濟和社會效益出發都會追逐高等級。建立分級管理制度的初衷是期望各個級別醫院之間實現雙向轉診、相互扶助，從而為患者提供適宜的醫療衛生服務，但現實是三甲醫院人滿為患、愈發壯大而中、小醫院門可羅雀、被邊緣化。

4.3 重“硬”輕“軟”

在 2011年等級醫院評審新標準頒布前使用的舊標準中，對醫院基礎硬件的規定成為了醫院間設備競賽的主要誘因。在不同等級的標準中，醫院規模大小、醫療設備的數量、種類等都是“硬標準”，通過集中購置大型先進醫療設備等手段，在迎接等級評審中能夠快速產生顯著的效果。醫院之間的盲目攀比的短期行為，既造成了資金的浪費，也會因為設備投入巨大而產生誘導需求。此外，舊標準缺乏長效監管機制，導致不少醫院在評審過后出現質量下滑，為應對評審建立的各項規范、制度名存實亡。

5 我國醫院分級管理制度發展對策思考

我國的醫院分級管理制度缺乏第三方評價，醫院等級評審也在客觀上導致了醫院發展兩極分化的情況。此外，過去重視醫院硬件設備而忽視“軟件”發展的評審標準也帶了諸多弊端。在現有的體制機制之下，第三方評價較難介入，筆者認為可以從醫院等級評審制度和管理制度入手，保證評審標準盡量客觀、量化和全面，減少人為因素對評審和管理的影響。而且新版的醫院等級評審標準做出了較大的改動，更加關注醫院的“軟件”，并按照PDCA質量持續改進的理念推進，相信在新一輪的醫院等級評審中，“重硬輕軟”的情況會大大改善。筆者還建議，在醫院等級評審中可以將評定的結果名稱去“等級”化，采用“區域醫療中心”、“社區醫療中心”等不會直接體現“高低”之分的稱號，有利于患者選擇適宜的醫療衛生服務。此外，還應當積極推行雙向轉診制度，實現醫療服務的合理高效利用。

雖然我國實行的醫院分級管理制度還存在一些問題，但從具體國情和衛生事業發展的現狀出發，在現有體制機制內還是取得了巨大成效。在新的評審標準出臺、新的一輪評審開展的情況下，相信醫院分級管理制度能夠得到完善，繼續為維護三級預防保健網絡和促進居民健康做出新的貢獻。

[1] 張自寬.積極穩步地開展醫院分級管理與醫院評審工作——為《中國醫院管理》雜志創刊十周年而作[J].中國醫院管理,1991,11(4)：28-31.

[2] 王小才,李秀瑛.范性對比、目標管理與醫院分級管理[J].衛生軟科學,1994,(3)：32-33.

[3] 龐國明.醫院分級管理制度的缺失[J].當代醫學,2006,9：31-33.

[4] 何有琴,劉 巖,劉亞民,等. 國外醫院評審的歷史與經驗及其對我國醫院評審的啟示[J].衛生軟科學,2007,21(6)：458-461.

[5] 孫國秀.淺談醫院分級管理與改革[J].中國衛生事業管理,1993,4：210-212.