國內外住院醫師規范化培訓考核評價模式的研究

胡 濱

（天津市醫學考試中心，天津 120000)

住院醫師規范化培訓制度始于19世紀末的德國，現在美國、英國等國家已經建立起了較為完善的住院醫師規范化培訓制度，在其住院醫師培養的全過程中，標準系統的考核與評估貫穿始終。美國于1992年建立了以授予專科證書為目標的考試程序，其醫學院在校學生需要通過第一步及第二步美國醫師資格考試后，才有資格申請住院醫師培訓。與美國相似，德國6年高等醫學教育期間要通過三個階段的全國統一國家醫師資格考試，再經過18個月的注冊前住院醫師培訓，考試合格后才能成為完全注冊住院醫師。在培訓過程中，美國住院醫師要接受病案評審、培訓期間考試、各學科委員會組織的執照考試、臨床操作考核和應用標準化病人的考核等，用以考核評價其核心能力。加拿大要求在培訓結束之后接受由加拿大皇家醫學院考試委員會組織的筆試、口試和技能考試的全國統一考試，住院醫師通過考試后獲得合格證書。日本則是通過書面、口試和實際操作三部分考試來確認。英國自 2005年開始推動“現代醫學職業”（Modemising Medical Career，MMC）計劃，并強調建立以工作場所為基礎（Workplace-Based Assessment）的評估模式后，歐洲地區、澳大利亞以及我國臺北地區廣泛使用該模式來評估住院醫師的教育效果。

1 美國住院醫師考核模式

美國住院醫師的考核模式主要包含了：考核形式、考核標準與考核方法等三個方面的內容[1]。

1.1 考核形式

美國于 1992年建立了以授予專科證書為目標的考試程序，其在醫學院學習的學生均需要通過美國醫師資格考試，才有資格申請住院醫師培訓。在培訓過程中，美國住院醫師要接受病案評審、培訓期間考試、各學科委員會組織的執業注冊考試、臨床能力測試和標準化病人考核等各種形式的日常考核及年度考核。

1.2 考核標準

美國畢業后醫學教育委員提出住院醫師所應具備的核心能力包括病人照顧、醫學知識、臨床工作中的學習與改善、人際溝通能力、專業素養和基于系統的臨床實踐等六項。對住院醫師的考核標準按照這六項能力所包含的內容指定。

1.3 考核方法

2000年 9月，美國畢業后醫學教育認證理事會（ACGME）和美國專科醫師委員會（ABMS）共同公布了《畢業后教育受訓者能力考核方法表》。該表就像一個“工具箱”，不同的專科委員會都可以從中選用合理有效的考核方法來實施住院醫師培訓的考核。“工具箱”著重考核住院醫師的六大核心能力。每一方面的考核內容都規定了相應的、明確的培訓要求，并且該“工具箱”對每一項能力要求都提供了相應的數種考核方法，以供專科委員會根據培訓的內容和階段，有針對性地進行挑選。每種考核方法都從簡介、用途、科學性、可操作性四方面進行了詳細描述，保證其在實踐中的可信度，其中幾種方法對我國住院醫師培訓的改進和完善都具有較高的參考價值。如全方位評估、病例激發回憶口試（CSR）、客觀結構化臨床測驗（OSCE）、模擬、模型和標準化病人測驗（SP）等。

2 英國住院醫師培訓考核模式

2.1 考核形式

英國自2005年開始推動“現代醫學職業”計劃[2]，并強調建立以工作場所為基礎（Workplace-Based Assessment）的考核模式來評估住院醫師的教育效果。自2007年8月開始，英國皇家全科醫學專科醫師考試率先采用新的綜合性考核模式，包含多選題形式的應用性知識測驗；臨床技術評估，主要有模擬手術、多站考核等；工作場所評估（WPBA）。

2.2 考核標準

英國住院醫師培訓的目的是令住院醫師能夠獲得在任何專科領域都必須具備的核心臨床能力。綜合醫學委員會(General Medical Council，GMC）設定住院醫師適任所應具備的核心能力包括：良好臨床照顧；維持跟得上時代的醫療專業；教學與訓練并進；良好醫患關系；良好團隊協作；公正正直；身體健康。

2.3 考核方法

WPBA（Workplace-Based Assessment，WPBA）模式是英國住院醫師考核中比較有特點的考核模式。WPBA是一個基于工作場所的由多種測評工具組成的評估醫師能力的綜合架構，注重對住院醫師在實踐工作中的表現進行科學評判。除臨床評估外，WPBA還含有醫療技巧評估和個案報告等諸多內容，由被評估的住院醫師自主選擇評估時間、內容及評估者。評估者將評估結果及時反饋并提供建議，使教學與評估能夠很好地結合在一起。WPBA的主要測評工具包括了迷你臨床演練、操作技能直接觀察和多源反饋等，通過真實工作場景下的多種測評工具多次量化評估，對住院醫師的能力進行有效的評價和反饋。

3 德國住院醫師培訓考核模式

德國住院醫師的培訓目標同樣是要造就高水平的臨床醫師，培訓出高質量的臨床應用型人才。德國住院醫師在年終均要參加由主任醫師主持，專科科室內各級醫師均要參與對科室內住院醫師進行評估的培訓總結。評估時注重實際臨床技能、注重實踐和應用以及溝通交流能力等方面。

德國住院醫師培訓有著十分嚴格的考核評價制度，住院醫師的考核一般均采用多選題考核與病歷記錄檢查相結合的方式進行。同時，在考核后填寫的評分記錄表需要對各講課專家的教學內容、組織、言語表達、教材結構、教學方式、引用資料等都要作出客觀的評估，以了解繼續教育的內容是否切合實際，是否有收益和提高，教學上存在的問題等。考試方法和難度類似于英國和美國的辦法。

4 我國住院醫師培訓考核評價模式

當前，我國部分省市在住院醫師的考核評價工作中一直在積極探索新的形式，通過多樣化的考核手段檢驗住院醫師培訓質量。其中，天津市、遼寧省、北京市和江蘇省等省市在考核工作的創新實踐上走在了全國的前列。

4.1 天津市住院醫師規范化培訓階段考核

天津市住院醫師規范化培訓的考核評價在 2011年進行了改革，凡2009年開始參加本市住院醫師規范化培訓的學員均應參加新階段考核。考核內容嚴格按照規范化培訓細則要求并結合臨床發展實際，注重考核學員基本臨床技能和常見病與多發病的規范診療技術掌握，以及綜合分析問題、科學正確診斷和鑒別診斷、正確和規范處理問題的能力。

考核實施三個模塊，包括人機對話的臨床基本技能考核、臨床實訓基地的基本臨床技能和專業技能的操作考核、臨床實際診療過程的綜合能力考核三個部分。

4.1.1 計算機人機對話考試

計算機人機對話考試涉及影像學圖像、心電圖和心音聽診、檢驗報告、內外婦兒急癥常見多發病的臨床綜合性知識等。考試題型為選擇題和判斷題，時間為 100 min。主要考核學員的綜合分析問題和解決問題的能力，考核的具體內容包括針對各專業常見病、多發病的影像學檢查、對心電圖和心音聽診以及臨床檢驗報告等做出正確的臨床判斷和診斷。

4.1.2 臨床技能操作考核

臨床技能操作考核的考試時間為 100 min，需要在培訓基地進行。具體分為通科技能和專業技能兩個方面。通科技能主要是包含內外婦兒急癥常規病例及分析后采取的操作；而專業技能是指各專業要求的臨床技能操作。

4.1.3 臨床實踐考核

臨床實踐考核是利用臨床患者或者標準化病人（SP）進行考核，主要考核對常見病、多發病患者臨床基本功，包括問診、檢查、病歷書寫，要求規范、診斷正確、治療方案和提出的進一步檢查內容較全面和準確，考察學員的醫患溝通技巧、醫德醫風和專業素養與技能。

4.2 遼寧省住院醫師規范化培訓階段考核

遼寧省的住院醫師規范化培訓從 2007年開始正式招生培訓[3]。經過第一階段的培訓學員可以進入階段考核階段。考核工作由遼寧省基層衛生人員培訓中心統一組織實施，其住院醫師階段性考核評價的方法主要包含有筆試、標準化病人（SP）和計算機模擬病例（CCS）等，分別考核住院醫師的理論知識水平和臨床實踐能力。其中，理論考核主要是以筆試的形式完成，試卷根據衛生部所確定的基地分為19個專業，分別考核各個專業相關內容。每個專業考卷的試題均為150題，題型包括單選題和多選題等，考試時間為2 h。

4.2.1 標準化病人考試（SP）

遼寧省的標準化病人考試共含有4個考站。所有醫師都必須具備的內外婦兒四大專業的基本知識和能力，其形式為多項選擇題，每站考試時間為20 min，主要考核住院醫師的病史采集、體格檢查、病例分析、臨床診斷和處理能力。參與考核的標準化病人均經過統一的培訓，使考核的評估價值具有科學性和參考性。

4.2.2 計算機模擬病例考試

計算機模擬病例考試(CCS)是由計算機模擬真實病例，考核分為2個考站，每個考站時間為20 min。CCS考試側重于考核應試者解決臨床實際問題的能力。

4.3 北京市住院醫師規范化培訓階段考核

北京市的住院醫師規范化培訓工作是在畢業后繼續醫學教育委員會的領導下進行的[4]。北京市住院醫師階段性考核評價含有專業外語、專業理論、臨床思維及臨床技能四項，具體形式包含面試、筆試和實踐操作等。

專業外語和專業理論的考核主要是采取筆試的形式。題型包含選擇題、填空題、簡答題、論述題等多種題型。其中，專業理論考試包含臨床基礎知識和醫學發展新進展等多項內容。臨床思維分析能力的考核主要是以面試形式進行。面試時評委要提出一些有代表性的臨床實際病例令住院醫師進行分析，從住院醫師對該病例的檢查、診斷、鑒別診斷、治療中對住院醫師的臨床思維能力、判斷分析能力和表達能力等幾個方面進行評分。臨床技能考核的最主要方式是實踐操作，考核可以在日常工作中設定時間，在門診、病房、手術室、實驗室、病理解剖室等工作場所進行。

4.4 江蘇省住院醫師規范化培訓階段考核

江蘇省的住院醫師規范化培訓考務工作由江蘇省畢業后醫學教育研究室會同省衛生人才交流服務中心負責實施。各市衛生局在省轄市設立考場并負責本轄區的考務工作。部、省屬醫療單位委托所在地的市衛生局統一安排。考核評價方法含有筆試、心電圖、影像閱片、體格檢查、答辯、操作、病例書寫和計算機人機對話[5]。考試分為理論考核和技能考核兩個部分。其中住院醫師規范化培訓第一階段、第二階段理論考試均實行全省統考，考試內容參考衛生部《專科醫師培訓標準（試行）》、《江蘇省住院醫師規范化培訓大綱》。2010年起江蘇省的理論考核統一采用計算機人機對話的考試形式。題型均為客觀題，包括單選題、多選題和案例分析題，試卷總分均為100分，考試時間為2 h。住院醫師的臨床技能考核是由江蘇省各市的市衛生局統一組織。省內的部、省屬醫療單位則根據自身培訓開展情況自行組織，考核的重點是操作技能和解決臨床實際問題的能力。

5 借鑒與建議

鑒于醫學學科的性質和特點，醫學培訓的目標和要求、培訓過程及評價制度應該是具有國際通用性和可比性的。因此我國應結合自身的文化背景和教育培訓環境，引進和借鑒國內外一些成功的經驗和方法。

5.1 設立專門的評估機構

建立專門的機構，對住院醫師規范化培訓和評估工作進行科學的指導、管理和監督，全面負責全市臨床住院醫師規范化培訓的計劃、組織、管理、考核等工作。

5.2 以能力培養為核心，完善住院醫師的培訓標準

目前我國住院醫師培訓的重心還是落在知識傳授、臨床技術操作訓練等層面，這些只是醫療最基本的要求[6]。改進現有住院醫師訓練計劃，建立以培養核心能力為導向的住院醫師培訓制度，強調職業精神、道德素養、人際溝通等核心能力的培養，并對每項能力均制訂出具體的標準和評估方法。

5.3 實施多元化評估，健全住院醫師的考核評價體系

目前住院醫師評價過于簡單，大多是輪轉手冊加科室考評，有的甚至以簡單紙筆考試代替考核。建議采取筆試、口試、操作、情景模擬等多種方式；包含日常考核、出科考核、年度考核和結業考核等多種類型；實施多時段、多工具、多教師的多元化評估。

5.4 建立師資培訓認證制

“師徒制”是醫學人才培養的一個突出特點，帶教導師在具備一定專業能力和職業素養的同時，還應有與時俱進的教育理念和教學評價技巧。因此需要建立師資培訓認證制，強化對帶教導師的培訓和資格確認，并規定資格的有效期，定期換證。

5.5 提高管理水平，確保住院醫師培訓的質量

在培養目標上僅僅依靠專家論證，且一旦公布便在相當長的一段時期內保持不變，往往得不到及時完善；在評價方法上，雖然一些測評工具已經在臨床教學培訓中被采用，但其科學性和有效性卻沒有得到衡量，缺乏效度、信度等教育和心理測量學的科學依據，因而難以發揮形成性評估或總結性評估的作用。

[1] 陳玉餛.教育評價學[M].北京：人民教育出版社,1999.

[2] 許建鋪,趙世誠,杜智敏,等.教育測量與評價[M].北京：教育科學出版社,1992.

[3] 曹 偉.WPBA在英國畢業后醫學教育中的應用[J].復旦教育論壇,2010,8(4)：92-96.

[4] 鄧琳子,李玉霞.住院醫師培訓過程考核規范化的探討[J].繼續醫學教育,2010,24：3-6.

[5] 石景芬,王星月,王旭陽.住院醫師/專科醫師對規范化培訓帶教師資和培訓管理的滿意度調查分析[J].中國醫院管理,2010,30：36-38.

[6] 李文慶,張連云,楊文秀.專科醫師培訓人力資源管理體系調查研究[J].中國衛生事業管理,2010,3：197-199.