循證護理在外科護理教學中的嘗試

張 瑜

（甘肅省衛生學校，甘肅 蘭州 730000）

循證護理（Evidence-based Nursing，EBN）是近年來護理領域新興起的觀點、思維、概念，也是護理領域發展的趨勢，已成為21世紀護理實踐的標準。為此，應從學校教育入手，培養學生在臨床工作中理解應用EBN的能力[1]。我們在外科護理教學中增添了EBN內容，采用目前最先進的外科護理理念與方法，貼近臨床、貼近崗位，培養學生主動學習的能力，使理論教學與臨床實踐緊密結合，讓師生共同感受循證護理思維方法帶來的觀念上的改變，獲得了良好效果。

1 教學目標

通過EBN教學，使學生建立以實證為基礎的護理思維方式，運用Medline，Cohrane圖書館，EBN online等進行信息查詢，結合臨床經驗和病人需求制訂護理計劃，評價護理措施的實際效果并提出改進方法，更新觀念。針對目前的教材及臨床實踐進行批判性思維，拓寬知識面，以彌補教材的不足，學會學習，成為一名終身自我教育者。

2 課堂教學

2.1 用實例促使學生EBN思維的建立

在外科護理教學中講到“留置導尿管的更換時間”時，我們是這樣講授的：關于導尿管更換的時間，一般臨床更換常規是每兩周1次，教材中規定的是每周更換1次[2]。但由于更換導尿管不但會給病人帶來痛苦，同時也增加了發生尿路感染的可能性。因此，臨床問題是導尿管更換的最佳間隔時間是多久？我們通過系統的文獻檢索，獲得的實證是一般硅膠管在使用3～4周后，才會出現硬化現象，美國疾病控制中心推薦的實踐原則是盡量減少更換導尿管的次數，以免尿路感染，導尿管只有發生堵塞時才更換。另外，科研實證揭示導尿管發生堵塞的時間有較大的個體差異，尿液pH≥6.8者發生堵塞的幾率比尿液pH≤6.7者高10倍。因此，循證護理的做法是根據尿液pH值把病人分為高危堵塞類（pH≥6.8）和非堵塞類（pH≤6.7）兩種，高危堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔時間是兩周，非堵塞類病人更換導尿管的最佳間隔時間是4周甚至更長。通過上述循證實踐我們告訴學生，現用教材多沿用經典教材，各種原則多來自以往的臨床經驗及邏輯推理，缺乏大規模的隨機對照研究進行驗證，概念不嚴格，結論不準確，出現錯誤也在所難免[3]，教材內容已跟不上現代臨床護理發展的步伐。因此，我們要更新觀念，用批判性思維和循證思維指導護理實踐。在制訂護理活動計劃時，將最佳的科研結論與臨床經驗、病人需求相結合，獲得實證，作為臨床護理決策的依據[4]。

2.2 培養和提高學生的EBN技能

我們在外科護理教學中，按照EBN的5個步驟實施，即設定臨床問題、尋找實證、評價實證、EBN實踐指導、學生參與EBN的實際動作。在講授“成人擇期手術前禁食、禁飲、禁煙的時間”這一內容時，把60名學生分成5組，每組12人，提前兩周給學生布置這一護理問題。教材中規定除胃腸道手術外，其他手術要求術前12h開始禁食、4～6h開始禁水，吸煙病人術前兩周禁煙。學生按照循證原則，通過文獻檢索、查詢Medline、Cinahl等數據庫，中國循證醫學中心等，獲取相關的研究結果，共獲得30余篇文獻。主要實證為長時間的禁食、禁飲會增加病人出現口渴、焦慮、脫水、低血糖、低血容量等的發生率，不利于病人對手術的耐受和康復，特別是長時間禁食狀態下，進行有創手術容易出現血液動力學紊亂或障礙，發生虛脫甚至休克。1998年美國麻醉協會（ASA）針對擇期手術提出了縮短成人禁食時間的新標準，即任何年齡病人術前2h可飲用一些不含酒精、含少許糖的透明液體，如清水、茶、咖啡、果汁等；6h之前可進食少量清淡飲食；8h之前可正常進食。對于術前禁煙時間，中國循證醫學中心指出，接受手術的吸煙者更容易出現肺部疾患（如肺炎）、心臟并發癥，吸煙還會使傷口難以愈合。研究顯示，術前6周禁煙可使肺部并發癥發生幾率大大下降，術前3周禁煙可幫助減少創傷并發癥[5]。學生把收集到的所有實證帶到課堂上，由教師組織學生從研究設計、結果的準確性等方面進行評價和討論。討論結果是根據ASA禁食、禁飲新標準和研究結果，以及病人的實際情況，決定病人術前開始禁食、禁飲、禁煙的時間，重視對病人的術前教育，使病人明確術前禁食、禁飲、禁煙的意義，指導病人掌握如刷牙、漱口、吮吸冰塊、嚼口香糖、含硬糖等解口渴方法。

3 實踐教學

以教師指導學生用循征的方法解決“壓瘡的預防和治療”問題為例，說明EBN臨床教學過程。首先指導學生評估病人，收集的臨床資料:病人，女，76歲，腦外傷，臥床不起，大小便失禁1周，消瘦，不能自行翻身，骶尾部有3c m×4c m壓瘡，深Ⅱ度，表面有黃色分泌物。臨床問題：為了控制壓瘡的演變和新壓瘡的發生，如何合理、有效、經濟地進行壓瘡的預防和治療。學生進行了大量的查詢求證，尋找到了有關預防壓瘡護理方面的研究資料，查詢發現：壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發生的主要因素，在解決引發壓瘡的主要因素時，分散垂直壓力，避免剪切力、摩擦力及潮濕，減少受壓時間是關鍵[5]。對于已壓紅的皮膚不主張局部按摩和使用氣圈，可使用氣墊床或糜子床墊，并盡量采用水平體位。對于治療壓瘡，得到的實證是：清除創面壞死組織，表面有膿性分泌物時用0.9%NaCI溶液沖洗，紅外線照射有助于組織吸收滲液，改善局部血供，被臨床廣泛應用。多層透氣敷料促進壓瘡愈合效果較單層敷料好，特別是在Ⅱ度壓瘡中，其成本效果比更高。局部用藥效果：苯妥英鈉及抗生素均可促進新生肉芽組織生長，以苯妥英鈉為最佳。此外，營養支持對促進壓瘡愈合也是必要的。因此，學生根據科研實證結合病人情況，制訂的護理措施是：建立壓瘡監測單和翻身記錄卡，每1～2h翻身左或右斜30o；用生理鹽水沖洗傷口；局部使用苯妥英納粉劑，用康復爾潰瘍貼保護傷口，每兩天更換1次，并紅外線照射，使用氣墊床；保留胃管，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食1800K c a l/d，蛋白質90g/d。結果，病人壓瘡的演變3天內得到控制，創面10天痊愈，未有新壓瘡發生。

4 教學效果

（1）將EBN當做一種新型的教學模式開展教學活動，大大激發了學生學習的熱情，增加了學生解決問題的成就感，實現了由枯燥授課到有趣授課，由被動學習到主動參與，由固定、穩定知識和經驗的學習到靈活、擴展知識和經驗的學習的轉變。

（2）通過典型、生動、具體的病例描述，給學生創造一個真實的EBN場景，提高了學生學習興趣，滿足了學生的求知欲，培養了學生提出和解決問題的能力。

（3）將EBN應用于外科護理教學中，使學生自覺地接受EBN思想，養成查找資料、看書的良好習慣，激發了學生的個性化思維。

（4）實施中因受到教學進度的影響，設置病例不能完全再現EBN全過程，尤其后兩步。

隨著信息的全球化，讓學生了解EBN已勢在必行，無論是傳統教學還是EBN教學，都應讓學生掌握EBN的精髓所在，學習EBN相關理論知識和科研方法，使醫護患從中受益。

[1]張宏，朱光君.循證護理實踐研究進展[J].中華護理雜志，2008，38（1）:42.

[2]崔焱.護理學基礎[M].北京:人民衛生出版社，2010.

[3]林新宏，上官輝，黎莉.循證醫學與醫學教育改革[J].醫學與哲學，2010，23（4）:19.

[4]胡雁，楊英華.關于以“實證為基礎的護理”的理論與實踐[J].中華護理雜志，2011，36（4）:245.

[5]鐘曉蓉.術前禁煙可降低外科并發癥的發生率[J].中國循證醫學雜志，2012，2（2）:133.