醫療保險支付制度對衛生資源配置的作用分析

韓勝昔，葉 露

（復旦大學公共衛生學院公共衛生安全教育部重點實驗室，上海 200032）

醫療保險制度是開發、籌集、配置和利用衛生資源的一種制度，其支付系統則是在這種制度下利用衛生經濟學理論促進資源的公平使用。建立系統性的醫療保險支付制度，即構建包括支付原則、范圍、方式、標準、談判、監管與風險控制等在內的一系列制度規定與機制[1]。從微觀上講，醫療保險的費用支付是醫保機構向醫療服務供方支付報酬的形式；從宏觀上講，醫療保險的費用支付是一個國家主要衛生費用和資源的分配和使用形式；從某種意義上講，衛生資源的合理分配主要依賴于醫療保險的費用支付。

目前，對支付制度的研究大多集中于其費用控制效果，而很少關注其對衛生資源配置的影響。我國的總體衛生資源比較豐富，但優質資源有限且配置不合理，近70%的農村人口只擁有30%的醫療資源，而30%的城市人口卻擁有70%的醫療資源，同時城市80%的醫療資源又集中在大醫院。重城市輕農村，重醫療輕預防，結構性的矛盾導致基層醫療機構的技術落后、服務水平低、人員素質不高、缺醫少藥現象依然存在[2]。這種 “倒三角”的配置狀態是衛生體制改革中不可回避的重要問題。本文試分析醫療保險支付制度對衛生資源配置的作用機制，供政策研究制定者參考。

1 衛生資源配置的概述

1.1 衛生資源

從廣義上講，衛生資源是人類開展衛生保健活動所使用的社會資源；從狹義上講，衛生資源是指社會在提供衛生服務的過程中，占用或消耗的各種生產要素的總稱，主要包括衛生人力資源、衛生物力資源、衛生財力資源、衛生技術資源、衛生信息與管理等。

一個國家或地區擁有的衛生機構數、衛生技術人員數、床位數、儀器設備數、人均衛生費用以及衛生總費用占國內生產總值的比值等，是衡量一個國家或地區在一定時期內衛生資源狀況的重要指標。同樣，我們可以用衛生資源量與服務人群數的相對比值來表示衛生資源的可獲得性，如每千人口醫生數、每千人口醫院床位數、每千人口衛生技術人員數等。

1.2 衛生資源配置

衛生資源配置是指衛生資源在不同用途之間的分配，包括衛生資源的存量調整和增量配置。前者是指通過對原有衛生資源的重新分配，改變分配不合理的現狀，達到優化的目的。后者是指對衛生資源的初分配，如當年計劃投入的衛生經費、計劃購進的新診療設備、計劃新建房屋、計劃引進的人才和技術等。一般情況下，衛生資源配置應首先考慮存量配置，再考慮增量配置。

從全局上看，不論一個國家或地區擁有的資源多么豐富，它總是有一定限度的，而人們的需求則是不斷增長的，因此，資源總是短缺的。所以我們必須解決好衛生資源的合理配置問題。衛生資源配置合理的標志是衛生總供給等于總需求，即供求平衡。廣大人民群眾對衛生服務的有效需求都得到滿足，同時又不造成衛生資源的浪費，這才稱得上是衛生資源的合理配置。否則就必須進行及時調整，對衛生資源供給不足的應加大其投入，增加衛生服務以滿足需求；對衛生資源供給過多的應減少其投入，從而優化衛生資源結構，減少浪費。按經濟學原理，資源配置效果應達到帕累托最優(Pareto optimum)，即最優的資源配置給任何一個人帶來好處時，不會給其他人帶來不利影響，即達到了衛生資源配置的技術效率和配置效率，實現了衛生資源配置的優化。

2 醫療保險費用支付的含義與作用

2.1 醫療保險費用支付中的經濟關系

醫療保險費用支付是指保險機構對醫院、醫生提供醫療服務時所消耗的資源及對被保險人因病就醫時所發生的規定范圍內的費用，給予部分或全部經濟補償的行為。

醫療保險費用支付經歷了一個由簡單的雙向經濟關系到復雜的三角四方經濟關系的演變。在最開始的雙向經濟關系中，被保險人向保險機構交納保費，在因病就醫時，被保險人向醫療服務供方直接支付醫療費用，然后從保險機構獲得相應的費用補償或報銷。隨著醫療服務向高技術、高費用方向發展，以及人們對醫療服務市場特殊性的認識，醫療保險費用支付逐步轉向主要由保險機構代替被保險人向服務供方支付費用，即所謂的第三方付費，進而形成了醫、患、保3者之間的三角經濟關系。這樣，一方面解除了醫患雙方對費用的擔憂，使兩者之間的經濟關系退到了次要地位；另一方面，保險機構和醫療服務供方之間的經濟關系占據了主導地位。隨著社會醫療保險制度的深入，在這三角經濟關系中，又多了一個第四方---政府，處于組織、管理和監督的地位。

2.2 醫療保險支付制度的作用

醫療保險費用支付制度作用于被保險人和醫療服務供方之間，并使兩者以經濟補償為紐帶相互聯系起來。衛生資源通過費用支付過程流向醫療服務供方。由于支付制度可對被保險人和醫療服務供方提供不同的經濟誘因，會對他們的行為產生影響，從而導致不同的經濟后果和資源流向。當支付制度傾向常規診療技術，醫院就不會盲目購置高精尖的診療儀器和設備，放棄爭購大量進口藥品，轉而購入廉價、國產的一般常用藥品；當支付制度傾向于社區衛生服務，資金和衛生技術人員會被吸引到預防和初級衛生保健機構，患者也會將常見病和多發病放到社區衛生服務機構解決。可見，醫療保險費用支付制度對衛生資源配置起著至關重要的作用。

醫療保險費用支付從總體上可以分為后付制和預付制。前者是在提供衛生服務后支付費用，支付的費用與實際發生的服務量有關，超額風險由保險方承擔。典型的支付方式是按服務項目付費。后者是在衛生服務提供前準確預測未來的服務成本，提前支付費用，超額風險由服務供方承擔。典型的支付方式有按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費和總額預付制。

2.2.1 按服務項目付費(fee for service，FFS）

這是醫療保險最傳統，也是運用最廣泛的支付方式，支付的費用取決于各服務項目的價格和實際服務量。這種方式可以激勵醫生增加醫療服務的數量，滿足病人不同層次的衛生服務需求。但由于信息不對稱，供方在醫療服務過程中占據主導地位，為了獲得更多的經濟利益，醫生會開大處方，做不必要的檢查，大量使用進口藥品，產生誘導需求和過度醫療；醫療機構會盲目引進高精尖的儀器設備，開展高收費的新項目，忽視常見多發病的防治工作，衛生資源的不合理配置導致醫療服務供過于求。當今發達國家已摒棄了單純按服務項目付費，采用與其他支付方式相結合或轉而實行預付制。

2.2.2 按人頭付費(capitation)

根據醫院提供服務的總人數和每個人的定額標準，預先向醫院支付一筆固定費用，醫院的收入與其提供服務的人數成正比。美國的健康維持組織(HMO)、英國持有基金的通科醫生(GP)采取的就是這種支付模式。這種方法可以有效刺激醫療機構自覺降低服務成本，將有限資源更多用于開展預防和基本保健。實行按人頭付費后，出于成本控制的考慮，大醫院會合理引導患者就醫流向，將“小病”患者轉診回社區，調動社區閑置的醫療資源，如匈牙利和克羅地亞的全科醫生在按人頭支付后，轉診率就大幅提高。分流來的醫保基金將有利于基層醫療機構的資源配置，同時也能為大醫院的“大病”患者提供更充分的就醫空間，衛生資源的不足和浪費現象均得到解決。

2.2.3 按病種付費(DRGs-PPS)

根據國際疾病診斷分類標準(ICD)將疾病分為若干組和不同級別，分別測算出病種每個組每個級別的費用標準，按照標準，將疾病治療全過程的費用預先一次性支付給醫療機構，而與治療的實際費用無關。20世紀70年代初，美國耶魯大學首先進行了 DRGs的研究。1983年以后，按病種定額預付制(DRGs-PPS)被作為對醫院住院病例費用補償的依據，成為美國近30年來唯一用于醫療保險支付制度中的病例組合方案[3]。醫療保險機構可以借助預算約束醫院，客觀上促使其主動規范醫務人員的醫療行為，增強成本意識，提高資源利用率。比如：北京市治療闌尾炎的平均費用是4000元，醫保機構據此定價，超出4000元的部分，只能由醫院買單。這使得醫院只有通過合理使用醫療資源，減少人員、設備、技術的無效投入和誘導性消費，尋求最科學的治療流程，才能獲得更多的經濟收益。費用測算是一項龐大的工程，需要建立標準數據庫和醫療編碼系統，需要采集病種相關數據信息，需要在大量標準病例數據統計的基礎上設計費用標準，這些新要求都對衛生人力、物力、財力的合理配備提出了挑戰。

2.2.4 按服務單元付費(flat rate)

它是后付制和預付制的有機結合，是指醫療保險機構以預先確定的門診人次均費用和住院床日均費用為標準，按實際發生的服務人次和總床日數向醫療機構支付費用。同一醫院所有病人每次門診和每日住院費用都是相同的，與治療的實際花費無關。這種方法能夠鼓勵醫院通過合理治療，降低每住院床日和每門診人次成本，提高經濟收益。也可能誘使醫院通過分解服務人次和延長住院時間來增加收入，導致城市大醫院中部分科室幾乎一床難求，一些處于康復期的病人，本可轉回社區衛生服務機構，卻長期住院，占用著有限的床位，使急需住院的患者無法得到及時救治。

2.2.5 總額預付制(global budget)

由醫療保險機構根據與醫院協商確定的年度預算總額進行預先支付。資金如有結余，醫院可自行留用；一旦虧損，醫院也要自行承擔。在此制度下，醫保部門既扮演了保險基金籌資者的角色，也扮演了被保險人“代理人”的角色，比單個患者擁有更強大的信息能力和購買能力，可以增強與醫療機構之間各類醫療服務項目和價格談判的主動權，直接控制醫療保險基金在各級醫療機構間的分布，努力實現公共利益最大化。這就給醫療保險參與衛生資源配置提供了可能。另外，醫療服務供方同時成為醫療費用控制者，使其在總額內精打細算，積極開展醫療機構各科室人員編制擴容、床位數增加以及檢查治療設備添加等具體的衛生規劃工作，提高資源利用率，促進衛生資源的合理配置。但弊端是，醫療服務供方可能不合理減少醫療服務供給, 抑制需方的合理需求。還可能直接影響醫療服務供方提高醫療技術、更新醫療設備的積極性和主動性，阻礙了醫療技術的更新與發展。在資源配備上停滯不前，陳舊落后設備繼續使用，影響醫療機構的服務供給能力，導致醫療服務數量的減少和質量的下降。

任何一種支付方式都有其激勵作用和不完善之處，必須結合具體疾病種類和實施條件選擇適宜的支付方式。比如，門診和社區醫療服務按人頭付費，疑難病癥可按服務項目付費[4]；如闌尾切除、剖宮產等，對這些診斷明確、治療方法相對穩定的疾病實行按病種付費；對床日費用變動較小、床位利用率高、難以通過延長住院天數來增加費用的疾病，如精神病、慢性肝炎等，可按服務單元付費[5]。

3 完善支付制度的配套改革

3.1 夯實基礎，為支付制度改革提供保障

支付制度改革的總體思路，就是要在醫保基本方針的指導下，以總額控制為前提，以提高基金使用效率和保障績效為目標，整體謀劃、夯實基礎、有序推進。實施醫療機構分級管理、疾病診斷相關分組、制定臨床路徑、建立雙向轉診制等基礎工作做好了，才能為支付制度改革提供支持和保障。

3.2 堅持“三醫聯動”，為支付制度改革創造條件

只有堅持“三醫聯動”，形成良好的體制環境和政策環境，支付制度改革才能順利進行。當前，在推進基本醫療保險城鄉統籌、省級統籌、建立合理的籌資機制、分擔機制和談判機制等方面，要加大力度，加快步伐。尤其是公立醫院改革要有所突破。公立醫院是醫保制度實施的載體，其改革的深度與廣度直接影響到醫保功能的實現。

3.3 改變醫院經營目標，加強內部管理

改變目前公立醫院創收歸己、結余留用的財務制度。調整財政支出結構，逐年加大政府對衛生的投入力度，建立基本醫療服務的穩定經費保障機制。規范醫院收支管理，維護其公益性。摒棄把醫療服務作為牟利手段的陋習，切斷藥品銷售與醫療機構的直接或間接經濟關系。

3.4 強化行業管理，提高政府監督職能

建立技術準入、執業規范、質量考核、醫療費用定期信息發布等基本監管制度。完善醫療衛生法律、法規和各種技術規范、操作規程及行業標準。嚴格限制公立醫院的存量資源，嚴格控制其規模、數量。對區域內新增的醫療資源，既要嚴格規劃布局，也要引入社會資本。

3.5 切實加強經辦能力建設

支付制度改革專業性強、涉及面廣，對經辦隊伍的能力要求很高。一是要求經辦人員有較高的專業素質和能力，主要是管理能力、協調能力和談判能力。二是要求經辦機構要轉變管理理念與方法，走科學化、專業化、職業化的道路。三是要求建立高效完備的信息網絡，做到實時管理、跟蹤管理。

3.6 進行科學評估，持續改進

評估是決策過程中必不可少的環節。堅持動態評估與全程評估相結合，科學設計評估指標體系，注重指標的客觀性、實用性和易獲性，把評估與運行監控、政策調適、機制完善緊密結合起來。特別要引入第三方衛生經濟學評估，使評估工作做到客觀、公正、全面、準確。

4 結語

目前，我國醫療保險制度在積極探索支付制度改革，但其主要目的是控制醫療費用的快速上漲，進而保證醫保基金的安全。而我國衛生資源的不合理配置問題長久得不到解決，衛生資源的不足與浪費現象并存，衛生服務供求失衡，醫療費用的上漲也就無法遏制。理論上，支付制度對衛生資源配置會產生影響，雖然往往是出于控制成本的考慮而產生的間接影響，但是加強兩者之間關系的研究還是有必要的。單一改革支付制度難以達到預期效果，配套制度改革必須同步進行，消除某一方面的負向效應而保留綜合優勢，使醫保基金始終跟著病人走，真正實現“大病在醫院、小病在社區”和“救治在醫院、康復在社區”的理想就醫格局。

[1]王保真.醫療保險支付制度的完善與配套改革[J].中國醫療保險,2012(03):52-55.

[2]薛新東,潘常剛.醫療資源整合的路徑選擇[J].湖北社會科學,2009(07):64-67.

[3]陳燕凌,劉宏鳴,張 琛,等.國內外醫療費用支付方式的比較研究[J].重慶醫學,2008,37(09):993-995.

[4]龔舒琴,尹明芳.進一步完善醫保醫療費用支付方式的對策與措施研究[J].中國衛生經濟,2004,23(04):33-34.

[5]鄭大喜.醫療保險費用支付方式的比較及其選擇[J].中國初級衛生保健,2005,19(06):6-9.