商業保險參與新型農村合作醫療的相關問題研究

孟 雨，王曉燕

（首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069）

自2002年《中共中央國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》頒布后，新農合的試點工作陸續在全國開展。新農合經過十余年的發展，已經基本成為我國農村基本的醫療保障制度。新農合資金是新農合制度得以持續的生命線，保證基金安全是新農合制度可以持續發展的首要任務。2012年4月，衛生部、財政部、保監會、國務院醫改辦發布的《關于商業保險參與新農合服務的指導意見的意見》（以下簡稱為《指導意見》）指出：“商業保險機構參與新農合經辦服務是保險業服務醫藥衛生體制改革和醫療保障體系建設的重要方式和途徑；是引入競爭機制，改革政府公共服務提供方式、創新社會事業管理的有益探索。”商業保險公司參與新農合業務，有利于降低新農合的管理成本、提高新農合資金的使用效率。但從實踐來看，商業保險公司參與新農合業務還處于摸索階段，在自身定位、參與方式上都不一致，很多理論和實踐問題都值得我們進一步思考。

1 商業保險公司參與新農合的優勢和主要形式

1.1 主要優勢

1.1.1 管辦分離

當前很多新農合管理機構專業人員數量偏少，事務性的工作過多，事權偏大。以北京市遠郊區縣新農合管理中心為例，區（縣）新農合管理中心主要負責六項工作：新農合籌資和報銷方案的設計；單據的審核和報銷；對定點醫療機構進行監管；對基金運行進行管理；宣傳動員和籌資工作及與新農合相關的調查研究工作。這些工作中既有大量重復性、執行性的工作，同時也有復雜的決策性工作，例如籌資和報銷方案的設計等。北京市遠郊區（縣）新農合管理機構的特點是人員較少，半數區（縣）不足10人，部分人員專業不對口，尤其缺乏高水平的專業人才。而商業保險公司作為獨立于政府部門的第三方機構，在政府的監督下，承擔新農合的具體經辦工作，利用其專業的技術能力經辦新農合業務，可以有效降低管理成本，實現監督管理與具體經辦之間的分離，從而更好地為參合農民服務。政府把新農合管理業務交給商業保險公司承辦，通過購買商業保險公司專業服務的方式來實現公共管理的職能，這也是當前世界上較為盛行的新公共管理理論的主張。該理論重要議題之一就是公共服務市場化。它包括三個層面的含義：將決策和執行分開，政府擁有更多的是“掌舵”（決策），而不是“劃槳”（執行）；公共服務的供給者須多元并存，打破壟斷，實現競爭發展；公共服務的消費者需要在多元的供給者之間擁有更多選擇的權利和資源。

1.1.2 有利于提高資金的使用效率

保險公司作為經營風險管理的專業機構，運用保險精算技術提高新農合方案的合理性和科學性，有利于將基金支出控制在合理范圍內。保險公司利用專業的風險管控制度、理賠管理經驗和財務管理手段，規范審核、報銷、支付等業務流程，有利于防止人為干擾因素，降低不合理、不必要的費用支出[1]。衛生部衛生發展研究中心醫療保障研究室主任毛正中指出，保險公司擁有一整套服務平臺，與從零開始構建機構相比，增量成本較低。被衛生部和保監會推廣的江蘇江陰模式，在商業保險機構經辦新農合業務后，該地區商業保險經辦的成本比官辦降低60%[2]，提高了資金的使用效率。

1.1.3 為農民提供更加便捷的服務，提高參合農民滿意度

在交通不便的山區和偏遠地區，通過商業保險業務機構延伸服務觸角的“一站式”服務使農村居民得到方便迅捷的補償。同時，設在定點醫療機構的專職人員由商業保險公司進行嚴格培訓和管理，也可以保證服務的質量和效率[3]。

1.2 商業保險公司參與新農合的主要形式

1.2.1 典型模式

保監會網站上的數字顯示，截止到2012年4月，目前國內參與經辦的商業保險公司有3家，分別為中國人壽、中國人保健康和中國太平洋人壽。此前曾有7家保險公司參與經辦業務，但有4家逐漸退出。據保監會統計，2011年全國共有134個縣由保險公司參與經辦服務，覆蓋3000萬人，委托管理資金46億元。關于商業保險機構參與經辦新農合，保監會和衛生部主推了四個比較規范的典型，分別為河南新鄉、廣東番禺、江蘇江陰和福建晉江。這四個規范的典型大都屬于基金管理模式。基金管理模式最大的特點就是保險公司只對其提供的管理收取服務費，對基金透支不承擔責任。這種模式目前是商業保險參與新農合的主流模式。由于商業保險只參與新農合的基金管理，而不成為新農合的利益責任主體，因而對保險公司來說風險較低。“番禺模式”的特點是政府花錢購買服務，利用商業保險公司的服務平臺，委托商業保險公司經辦新農合支付業務，而不動用新農合基金，雙方形成了一種契約式關系，節約了管理成本。

1.2.2 保險合同模式和混合方式

除了典型的基金管理模式外，商業保險公司參與新農合業務還有保險合同模式和混合方式兩種。保險合同模式是政府使用新農合資金為農民投保團體醫療保險，尤其是對大病進行承保，在保險合同中就主要的幾個問題如保險責任、賠付比例和限額等與保險公司協商一致后訂立合同，由保險公司來承擔新農合基金透支的風險。湛江模式采用的就是這種做法，將商業保險引入社會保障體系，通過保險公司提供的大額補充保險，群眾在不多出一分錢的情況下，得到了更大的保障。甘肅省現在試點的保險公司經辦農村大病保險業務，也屬于此種保險合同的模式。而混合模式介于基金治理模式和保險合同模式二者之間，主要區別就在于當發生基金赤字的時候，不是由保險公司單獨承擔，而是由政府和保險公司按照事先約定的比例進行分攤。北京市首次引入商業保險機構參與社會醫療保險的經辦管理采用的就是這種模式。2011年，中國人民健康保險股份有限公司北京分公司與北京市平谷區政府合作，就新型農村合作醫療共保聯辦合作項目簽署了協議。目前，北京市平谷區新農合基本醫療基金總額為1.2億元，項目承保后，中國人保健康將承接50%的基金總額約6000萬元左右，為北京市平谷區 22萬參保農村居民提供全流程的基本醫療保險經辦管理服務，并承擔50%的基本醫療賠款[4]。2013年，北京市密云縣、門頭溝區也開展了商業保險公司經辦新農合業務的試點，試點的擴大顯現出經辦業務較為廣闊的發展前景。

2 保險公司參與新農合業務主要存在的問題

2.1 沒有實現真正的“管辦分離”

目前衛計委和保監會共同推廣的四個地區模式基本都是屬于基金管理型模式，主要的目的在于提高新農合的管理效率。由于商業保險要求存在與其配套的市場環境，還要求存在較長時期和較為精確的衛生統計基礎數據，但目前我國農村醫療衛生的統計數據欠缺嚴重，這給保險精算帶來很大難度，無法厘定科學的報銷費率。因而保險公司參與新農合業務基本都是“點式參與”，而不是“過程式參與”，即未全面介入新農合的籌資和支付業務，成為新農合的利益主體，真正實現“管辦分離”。

此外，當前對新農合基金管理的政策規定也限制了商業保險公司參與的規模和水平。由于財政部對新農合基金全部納入財政專戶管理，基金是收支兩條線管理，基金的盈余進不了商業保險總公司的賬目，所以目前很多商業保險公司參與新農合還止于經辦業務，保險公司沒有制定權，不開發產品，尚不能涉及資金的投資運營。“湛江模式”在運行中就遇到了這一問題。湛江市把基本醫療保險中個人繳費的 15%拿來購買大額補充醫療保險（商業保險），以實現保障水平的提高，被質疑違反了醫保基金管理的規定。根據現行規定，新農合基金需做到專戶儲存、專款專用，嚴格實行基金封閉運行，確保合作醫療基金和利息全部用于參合農民的醫療補助。而城鎮居民基本醫療保險基金也只能用于支付規定范圍內的醫療費用。

2.2 業務的可持續性不足

與全國新農合快速推進的形勢相比，保險公司參與新農合的發展步伐不快、參與積極性不高、覆蓋面不廣。按照《指導意見》的規定，商業保險機構如果想經辦新農合業務，要具備以下幾個條件：取得健康保險業務資質；具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫學等專業背景的專管員隊伍，并在定點醫療機構設立即時結報點，或者具備遠程即時結報條件。另外，商業保險機構總部還需同意分支機構參與新農合業務經辦工作，并承諾提供相關支持。因而，有實力參與此項業務的商業保險機構多為較大的保險公司。

另外，在商業保險公司參與新農合業務中，由于保險公司無法對定點醫療機構的醫療費用進行監管，也由于鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫療機構醫療技術水平不高，藥品市場混亂，使得商業保險公司參與新農合業務的成本較高，很多公司處于虧損或微利，這顯然不能實現該業務的長期可持續發展。

2.3 缺少相關配套法律法規的支持

目前商業保險機構參與新農合業務的規定基本來自于政策文件，《商業銀行法》對商業保險公司參加新農合無明確規定，保險公司在新農合中的地位未能完全明確，保監會等對商業保險公司參與新農合建設中的險種開發、精算技術標準、基金運營管理等方面的保險法規和監管政策還缺乏完善的規范。在部分試點地區，當地政府和商業保險公司還簡單地將商業保險參與新農合作為一項階段性的工作來抓，用傳統的“下指標、沖業績”的工作方式來推動這項工作。作為一項重要的制度創新，商業保險機構參與新農合需要相關行政法律、法規的支持[5]。

3 商業保險公司參與新農合業務的對策與建議

3.1 強化政府的主導地位，加大對商業保險公司的支持

農村市場由于其經濟體制和經濟結構的特殊性，保險業務的發展在很大程度上取決于當地政府的決心和投入。政府的支持是商業保險參與新農合業務的前提，也是最重要的保障。無論是現在的基金管理型或者是未來更為深入的保險合同型，政府在新農合業務上都處于主導地位，并不會因為商業保險公司的介入而發生根本性的改變。政府主導首先體現在化解醫院阻力上。商業保險公司要對其醫療行為進行監管，只有在政府干涉下，商業保險公司才能合法、合理地監管和管理醫院的新農合報銷業務，同時在遇到阻力時，也需要政府積極出面協調和解決。在這方面也有慘痛的教訓。據廣東省保監局的報告，廣東省云浮市新農合采取了商業保險合同的模式，保險公司履行保險責任，對新農合基金自負盈虧，政府完全不給予其財政補貼，雖然試點的投保費率比一般商業保險費率低，但較重的投保負擔導致投保率不足30%而被迫終止[6]。引入商業保險公司參與新農合業務不是取消政府對新農合的主導和管理地位，理論研究和社會發展的實踐都證明，經濟發展和社會進步是政府和市場合力的結果。作為準公共產品的醫療保障，政府和市場在該領域的關系是互補而非替代或排斥的。

3.2 制定和完善相關法律法規

商業保險公司參與新農合能夠可持續發展，加快相關法律法規的建設非常重要。修改《商業銀行法》，明確商業保險公司參與新農合應有的法律地位，依法加強對商業保險公司的監督管理，同時明確政府、定點醫療機構、商業保險公司參加新農合的權利與義務，強化政府的主導地位和監管責任。修改稅收方面的法律法規，對商業保險公司在經辦新農合業務中取得的利潤予以減稅或免稅。

3.3 加強控費監管，提高基層醫療機構的服務水平

醫療風險管控是商業健康險經營的核心環節，新農合雖然具有很強的社會福利色彩，但如果要全面介入新農合業務，成為新農合的業務主體，承擔基金運行的風險，就必須要加強對定點醫療機構的費用控制。對定點醫療機構的用藥、處方、診療項目加強監管，防止其費用支出增長過快。

當前很多地區新農合病人的就診完全處于自愿選擇的狀態，雖然新農合管理中心規定了轉診制度，但執行并不好，外出就診的患者回到區（縣）要求補辦轉診手續也都可以如愿以償地報銷。在世界范圍內，大部分國家的基本醫療保險都沒有采取這種無序就診的政策。很多國家委托基層醫療機構和社區醫生作為守門人，去上級醫療機構就診必須經過守門人轉診，這種做法收到了很好的效果。當然，無序就醫的存在也有客觀原因，其中一個最為重要的因素就是鄉鎮衛生院基本醫療萎縮，在常見病和多發病的診療方面無法滿足參合農民的實際需求，而使得參合農民不得不選擇到縣級醫療機構或者區域外的醫療機構就診。因此未來加強基層醫療機構的人才培養，強化鄉鎮衛生院的基本醫療服務也是亟待解決的問題。

3.4 提供商業補充醫療保險，樹立品牌效應

《指導意見》規定：“保險公司可在參合人員資源的基礎上，提供商業補充醫療保險。”商業保險公司只有實現利潤的增值和保值，在經辦新農合業務時實現雙贏，才能保證經辦業務的可持續發展。為達到此目標，商業保險公司參與新農合業務應當與公司的業務發展戰略匹配一致，唯此才能實現經辦新農合業務的可持續發展。

商業保險公司在多年的新農合業務經辦中，擁有了眾多參加新農合的農民個人信息，同時也會提升在廣大農村地區的品牌知名度。商業保險公司目前在農村開展商業保險的一個重要難題就是缺乏農村衛生健康的基礎數據，而通過經辦新農合業務，商業保險公司不僅可以獲得廣大農村地區的健康數據，填補一直以來的空白，而且也會積極將商業健康保險的理念和品牌輸送到廣大的農村地區。這對于完善農村社會保障體系、提高廣大農民的養老、醫療保障水平具有重要的現實意義。

[1]榮 幸,郭丁銘.商業保險參與新型農村合作醫療的探討[J].保險職業學院學報,2010,(24)4:48-51.

[2]李 濰.商業保險參與新型農村合作醫療:背景、機遇與挑戰[J].保險研究,2008,12:52-56.

[3]姚 俊.商業保險參與新型農村合作醫療的定位[J].模式與路徑研究,2008,(7):99-102.

[4]沈 隆.商業保險參與新農合的模式研究[J].哈爾濱金融學院學報,2011,(6):45-47.

[5]粟 榆.商業保險參與新型農村合作醫療可持續發展研究[J].南方金融,2008,(2):51-52.

[6]李 華,楊中浩.商業保險參與新型農村合作醫療的效果分析[J].學術交流,2009,(10):109-112.