超聲診斷復合妊娠1例及相關文獻分析

周 丹，李紅芳

（蘭州市第一人民醫院，甘肅 蘭州 730050）

復合妊娠（Heterotopic pregnancy，HP）是指宮內同時合并宮外的一種病理妊娠，以往臨床極為罕見，早期報道其發病率約占自然妊娠的1/30000[1]。近年來，隨著人工輔助生殖技術的廣泛開展，異位妊娠發生率呈明顯增加趨勢，HP的報道也在逐年增加[2]。HP發病率低，但臨床表現多樣，極易造成誤診，從而導致嚴重的醫療后果[3]。為加深對本病的認識，提高診治水平，對我院手術確診的1例HP進行分析，并總結國內2001年1月至2010年12月發表的相關文獻87篇，對該病臨床表現、診斷及治療進行分析。

1 病例報告

患者女，31歲，停經36 d，自測HCG陽性，經腹超聲檢查宮腔內未見明確妊娠囊。停經47 d時出現下腹痛伴陰道不規則流血。超聲檢查：宮腔內見23 mm×26 mm無回聲區，未見胎芽組織及原始心管搏動；右側附件區探及82 mm×36 mm不均質低回聲包塊。結合病史考慮：（1）異位妊娠；（2）宮腔內小囊。即日在連續硬膜外麻下行右側輸卵管開窗術，術中見右側輸卵管膨大，傘端血凝塊堵塞，清除妊娠組織后縫合；術后病理檢查發現切除組織中有絨毛組織，診斷宮外孕。術后4天超聲檢查見宮內妊娠囊，可見胎心波動，隨訪患者產一足月女嬰。

2 文獻分析

2.1 資料和方法

除本文1例患者外，檢索2001年1月至2010年12月中文相關文獻。使用數據庫為清華同方中文期刊全文數據庫、萬方生物醫學全文數據庫和維普科技期刊全文數據庫。以“復合妊娠”為檢索詞，共檢索到相關文獻87篇，報道HP 164例。個案報道共57篇，其中2篇資料敘述不詳未納入本研究，55篇報道共70例，1例者44篇，2例者7篇，3例者4篇。對加上本文1例共71例患者資料進行統計分析。閱讀所有文獻全文，將具有完整個案資料的病例按受孕情況、危險因素、臨床表現、超聲診斷、治療方法、最后診斷進行分類匯總。

2.2 結果

2.2.1 受孕情況 71例患者，自然受孕60例，占84.5%；體外受精胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transter，IVF-ET）6例，占8.5%；藥物刺激排卵受孕5例，占7.0%。

2.2.2 危險因素 IVF-ET 6例，占8.5%；附件炎或輸卵管畸形11例，占15.5%；宮內節育器5例，占7.0%；藥物刺激排卵5例，占7.0%。

2.2.3 臨床表現 腹痛或并陰道流血36例，占50.7%；宮內妊娠人工流產后腹痛31例，占43.7%；宮內妊娠人工流產后早孕反應4例，占5.6%。

2.2.4 超聲診斷 首診HP 28例，占39.4%；首診宮內妊娠35例，占49.3%；首診異位妊娠3例，占4.2%；5例未行超聲檢查，急腹癥直接后穹窿穿刺診斷，占7.0%。

2.2.5 處理 急診手術50例，占70.4%。就診時41例有失血性休克表現，占57.7%；32例失血量大于1000 ml。腹腔鏡手術11例，占15.5%；剖腹探查59例，占83.1%；藥物流產1例，占1.4%。

2.2.6 異位妊娠部位 左側輸卵管妊娠36例，占50.7%；右側輸卵管妊娠32例，占45.1%；腹腔妊娠3例，占4.2%。

3 討論

HP臨床極為少見，文獻多以個案報道，國內目前尚未見發病情況統計分析。本資料顯示2001年至2010年10年間國內共報道HP患者164例，且有逐年增多趨勢，這與外文報道的西方國家發病情況類似。Barrenetxea等統計1994年至2004年10年外文文獻，共報道HP患者82例[4]；而Talbot等統計了2005年至2010年間的外文文獻，共報道80例[5]，幾乎相當于前者報道10年的總例數。

任何引起異位妊娠的高危因素都會增加復合妊娠的風險[2]。國內外研究表明，體外受精胚胎移植、使用促排卵藥物、輸卵管及盆腔炎癥、輸卵管手術史、宮內節育器等因素都可增加異位妊娠的風險[6，7]。本次調查顯示，27例（38.0%）HP患者有明確高危因素，低于Talbot等報告的71%，比如Talbot報告的資料中，僅體外受精胚胎移植就占48.0%[5]，而本次調查中體外受精胚胎移植僅占8.5%。分析原因可能是西方國家輔助生殖技術較我國更早、更成熟，從而普及程度更高，因此人工輔助生殖技術就成了西方國家引起HP的主要危險因素。另外，輸卵管及盆腔炎癥、輸卵管畸形等都會影響輸卵管的蠕動功能，從而影響受精卵的移行，引起異位妊娠[8]。本次調查顯示，15.5%的復合妊娠存在輸卵管或盆腔病變，這與國外報道大體一致[5]。

HP由于臨床表現多樣，缺乏特異性，且大多不典型，因此準確及時的診斷一直是困擾臨床的難題。由于異位妊娠和宮內妊娠同時存在，因此，常常有宮內妊娠或宮內妊娠流產與異位妊娠癥狀的混合表現，從而導致臨床上HP容易漏診和誤診。而且由于宮內妊娠的存在，血HCG的診斷價值明顯降低，同時超聲診斷也因發現宮內妊娠而忽視了宮外妊娠的存在[9]。本次調查中35例（49.3%）超聲首診時只發現宮內妊娠，直到患者出現腹部癥狀再次檢查才發現盆腔腫塊而提示異位妊娠。早期HP并沒有特殊臨床表現，腹痛往往是異位妊娠發生破裂后的表現，因此如何在異位妊娠破裂前明確診斷對于治療非常重要[10]。這就需要臨床醫師和超聲醫師共同提高對HP的認識，在診斷宮內妊娠的同時不能忽略對異位妊娠的警惕，從而減少漏診誤診。同時，超聲技術的進步尤其是經陰道超聲的廣泛開展也極大地提高了對HP的診斷能力。研究表明，經陰道超聲對異位妊娠診斷的敏感性明顯優于經腹超聲。Condous等報告200例異位妊娠病例，采用經陰道超聲檢查，90.9%的患者術前獲得了明確診斷[11]。因此對于存在復合妊娠高危因素的患者，應當采用經陰道超聲檢查，以提高早期診斷率。

HP的治療可視異位妊娠包塊大小、部位、是否破裂、妊娠天數、患者生命體征情況、是否需要繼續妊娠等而采取不同的方式，主要包括剖腹手術、腹腔鏡手術和藥物治療。腹腔鏡手術由于微創、住院時間短、恢復快而越來越受到臨床醫師的青睞，但條件是患者的病情要相對穩定，腹腔不能有大量出血。本次調查腹腔鏡手術僅占15.5%，其比例遠低于西方國家同期資料報告的37.0%[5]。這可能是由于本次調查資料中，70.4%的患者是急診手術，且57.7%的患者有休克表現。另外，也可能與國內外腹腔鏡手術應用的情況不同有關。如患者要求保留宮內胎兒時積極采取治療措施，避免發生內出血，而不采取使用各種藥物的保守治療，以免殃及宮內胎兒。本文報告的1例患者雖然術前診斷有誤，但采取措施積極，因此成功保住宮內胎兒。

[1]DeVoe R W，Pratt J H.Simultaneous intrauterine and extrauterine pregnancy[J].Am Obstet Gynecol，1948（56）：1119-1126.

[2]Pisarska M，Carson S.Incidence and risk factors for ectopic pregnancy[J].Clin Obstet Gynecol，1999（42）：2-8.

[3]吳中華，馮東紅.復合妊娠合并感染性休克、失血性休克1例報告[J].中華醫學雜志，2009（33）：45.

[4]Barrenetxea G，Barinaga R L，Lopez L A，et al.Heterotopic pregnancy：two cases and a coparative review[J].Fertil Steril，2007（87）：417.

[5]Talbot K，Simpson R，Price N，et al.Heterotopic pregnancy[J].J Obstet Gynaecol，2011（31）：7-12.

[6]石麗萍，胡先平.宮內宮外復合妊娠腹腔鏡手術治療10例分析[J].實用婦產科雜志，2009（25）：117－118.

[7]ChangHJ，SuhCS.Ectopicpregnancyafterassistedreproductivetechnology：whataretheriskfactors[J].CurrOpinObstetGynecol，2010（22）：202-207.

[8]李怡，吳濤，王曉紅，等.體外受精－胚胎移植術后宮內外復合妊娠分析[J].中國婦幼健康研究，2010（1）：52-53.

[9]Johnson N，McComb P，Gudex G.Heterotopic pregnancy complicating in vitro fertilization[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol，1998（38）：151-155.

[10]Lemus J F.Ectopic pregnancy：an update[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2000（12）：369-375.

[11]Condous G，Okaro E，Khalid A，et al.The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery[J].Hum Reprod，2005，20（5）：1404-1409.■