醫療集團改革實施效果研究
——以江蘇省某市為例

陳 瑤代 濤 馬曉靜

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

醫療集團改革實施效果研究
——以江蘇省某市為例

陳 瑤?代 濤 馬曉靜

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：以江蘇省某市為例，分析公立醫院改革試點中構建醫療集團的改革效果。方法：收集該市兩個醫療集團內各級醫療衛生機構在改革前后（2009年和2011年）的相關數據，進行描述性統計分析。結果：實體整合醫療集團的各級醫療衛生機構床位控制和人力資源發展的程度均優于虛擬整合醫療集團；前者醫院提供服務占集團內總服務量的比例增長較慢，醫院醫生更愿意向社區轉診患者；兩個醫療集團醫療費用水平均低于全國平均水平。結論：實體整合的醫療集團更有利于優化資源配置，完善基本醫療保險制度對于促進分級診療有重要作用，但集團內激勵約束機制尚未完全統一，與國際上一體化整合做法相比仍有差距；建議實體整合的醫療集團應建立利益共享的分配機制，虛擬整合醫療集團應加強契約關系；給予當地居民選擇的權利，促進醫療集團之間的有序競爭。

醫療集團；改革；效果

醫療集團是指以一家或少數醫院為核心，其他醫療衛生機構或相關機構為外圍，通過產權、資金或契約等方式聯結的健康服務組織聯合體。［1］按照聯結方式，可分為實體整合和虛擬整合。實體整合是指服務提供者以資產和所有權整合為基礎，形成一個獨立法人機構，對機構內資源統一管理和調配；虛擬整合是指以技術和管理等衛生系統要素為紐帶，服務提供者通過簽訂契約組建集團，在沒有共同持有資產和所有權下分享資源。［2］自20世紀80年代以來，我國醫療集團經歷了萌芽、興起、迅速發展等階段，改革的動因多為提高市場競爭力和規模擴張；新一輪醫改啟動后，為了促進分級診療和控制醫院單體擴張，大多數公立醫院試點城市開展了由政府主導的醫療集團改革。比較和分析不同類型醫療集團的實施效果將有利于厘清影響醫療服務體系整體效率和產出的主要因素，明晰促進醫療衛生服務連續性和綜合性的有效措施。

既往研究主要從定性角度分析醫療集團的形成動因、聯結紐帶類型、組織架構和存在問題等［3-4］，除對上海市10家托管整合的公立醫院進行成本分析的研究外［5］，從實證角度分析以資產為紐帶整合的醫療集團改革效果的研究較少。學者們的主要觀點是醫療集團須涉及產權和內部治理結構改革，才能保證良好運行；以技術為紐帶的松散聯合可以開展一些有效的合作，但因為并未變動其原有的組織體系和運作機制，對實施區域衛生規劃等宏觀政策缺乏積極性［6］，這些結論與國外學者通過大量實證研究論證的結果基本相符［7-8］，但在國內缺少實證支撐。

江蘇省某市在完善城鄉基本醫療保險體系、提高對醫療衛生機構談判能力的背景下，于2009年底以資產和技術為紐帶，在市區組建了實體整合和虛擬整合的兩大醫療集團，均以三級甲等醫院為核心，納入二級醫院、專科醫院和社區衛生服務中心，滿足了市區大部分居民的基本醫療衛生服務需求。實體整合的醫療集團通過成立獨立的法人實體將市屬二、三級醫院與社區衛生服務中心進行整合。集團設有理事會履行辦醫職責；集團院長為集團法人代表，負責集團的經營管理事務［9］；集團成立臨床診療中心，托管社區衛生服務中心，并在人員、藥品采購、后勤服務、信息系統上實現統一管理。虛擬整合醫療集團的各級醫療衛生機構通過簽訂契約組建集團，形成多法人的聚合體，在沒有共同持有資產所有權下分享資源，機構之間沒有財務責任。但兩個醫療集團在服務提供和支付制度上具有共同特征，即有各自明確的服務區域和人群，均提供綜合的醫療衛生服務，實行混合支付方式并受醫保機構轉診指標的約束（表1）。

本研究以這兩個醫療集團作為研究對象，比較分析其實施效果，結合當地醫改經驗和特點，以期為我國公立醫院改革提供參考。

表1 兩個醫療集團的異同之處

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索相關文獻和政策文件，梳理新醫改以來江蘇省某市進行公立醫院改革以及醫保制度改革的相關政策。通過問卷調查收集兩個醫療集團組建前后（2009年和2011年）各級醫療衛生機構資源配置和提供服務的數量、效率及費用等情況，并對集團醫院和社區衛生服務中心的管理者和醫務人員進行個人訪談。

1.2 研究方法

運用SPSS16.0對相關數據進行統計分析，按照改革前后對兩個不同醫療集團的效果進行對比分析。比較維度包括資源配置、服務數量、效率、費用和對轉診情況的認知（表2）。

表2 醫療集團分析框架

2 結果

2.1 資源配置

改革后，實體整合醫療集團三級和二級醫院的床位數變化不大，社區衛生服務中心的床位數增長12.05%，均低于虛擬整合醫療集團以及全國增長水平。虛擬整合醫療集團三級醫院、二級醫院和社區衛生服務中心的床位數分別增長21.05%、27.27%和100.00%，除三級醫院外，高于全國增長水平（表3）。

表3 不同醫療集團醫療衛生機構床位數量變化（張）

在衛生技術人員方面，改革后實體整合醫療集團執業（助理）醫師和注冊護士年均增長33.30%和34.27%，高于虛擬整合醫療集團和全國增長水平，尤其是護士的增長速度較快；醫護比更接近1∶2的標準。虛擬整合醫療集團醫師和護士年均增長15.19%和2.26%，與全國相比，護士增長速度較慢，改革后醫護比有所升高（表4）。

表4 不同醫療集團衛生技術人員數量變化（人）

2.2 服務數量

在門急診服務方面，改革后兩個集團三級醫院的門急診服務構成均有所下降，社區衛生服務機構提供服務的占比略有提高。而同一時期全國三級醫院門急診服務量的占比增長了1.6個百分點。在住院服務方面，改革后實體整合醫療集團三級醫院出院人次數占比增長了1.32個百分點，低于虛擬整合醫療集團和全國三級醫院的增長水平，社區衛生服務機構增長了0.37個百分點，高于虛擬整合醫療集團，與全國總體增長水平相當（表5）。

2.3 服務效率

改革后，實體整合醫療集團各級醫療衛生機構出院者平均住院日的變化趨勢與全國醫院的總體水平一致，均有所降低。虛擬整合醫療集團社區衛生服務機構的平均住院日降低，醫院的平均住院日均有所增加。兩集團各級醫療衛生機構的醫師日均擔負診療人次均有所提高，實體整合醫療集團的社區衛生服務機構尤為明顯（表6）。

表5 不同醫療集團門急診和住院服務數量構成（%）

表6 不同醫療集團各醫療衛生機構服務效率

表7 不同醫療集團各級醫療機構次均門診和住院費用（元）

2.4 醫療費用

兩醫療集團中醫院的次均門診費用在改革后有所增長，但都明顯低于全國平均水平；社區衛生服務機構次均門診費用與全國相比下降明顯。在次均住院費用方面，兩個集團中醫院增長明顯，社區衛生服務機構則有所降低，變化趨勢和幅度與全國平均水平相差不大（表7）。

2.5 對轉診的認知

分析醫生對轉診的認知發現，實體整合醫療集團被調查三級醫院的醫生中有68.63%會主動轉診病人回社區，而虛擬整合醫療集團只有38.71%。虛擬整合醫療集團某社區衛生服務中心主任認為:“從現階段來說，下轉病人還是屬于行政干預手段。一個就是醫保政策對于醫院有下轉率的要求。再一個就是壓床病人，他們本身就不想要的，他們也會往下轉。如果有些病人還有一些可以治療的手段的話，他們不會往下轉的。”在沒有進行下轉的原因中，實體整合醫療集團40.00%的醫生反映是患者家屬不同意，33.33%認為社區藥品和設備不足，26.67%認為社區技術不高；虛擬整合醫療集團醫生主要認為是社區藥品和設備不足（表8）。在訪談中，實體整合醫療集團某社區衛生服務中心主任提到:“病人不愿意下轉的原因有二個：一是不放心，二是醫院優質護理好，30元吃的很好，護理的也很好，在家請保姆每個月都要2 000多塊錢，所以有好多長期休養的病人占著病房?！?/p>

表8 不同醫療集團三級醫院醫生對轉診的認知（%）

3 討論

3.1 實體整合的醫療集團更有利于優化資源配置

對兩個醫療集團的改革效果比較發現，實體整合醫療集團中醫院規模的擴張程度較低，人力資源增長迅速；醫院提供門診和住院服務數量占比的增長趨勢有所減緩，三級醫院的醫生下轉患者的意識增強，服務提供效率提高。總體上，實體整合醫療集團成立后內部各級醫療衛生機構資源配置的變化趨勢優于虛擬整合醫療集團。主要原因可能在于實體整合醫療集團是獨立的法人實體，擁有管理集團內人員、藥品和設備等大部分資源的權利，統籌能力更強；同時還整合了各醫院部分重復建設的功能和科室，醫院之間協作加強，醫院與社區衛生服務機構之間轉診機制更通暢。從交易理論分析，實體整合醫療集團組織內部的協調成本低于各醫療衛生機構在市場上分散的交易費用，即改革后緊密的整合形態使組織內部衛生資源更好地流動，集團成員獲得的利益大于獨立在醫療市場競爭中獲得的利益。這是實體整合醫療集團得以形成并發展的根本原因。但值得注意的是，一方面實體整合醫療集團內的醫院均是市屬醫院，與虛擬整合醫療集團內的省屬醫院、部隊醫院相比，不受管理體制限制，有整合的優勢；另一方面雖然虛擬整合醫療集團屬于松散的整合，但依然可以進行一些較淺層面的合作，取得部分效果，并擁有形式靈活的特點。

3.2 完善醫療保險制度對于分級診療有促進作用

改革后兩個醫療集團中社區衛生服務中心提供服務所占的比例提高，醫院提供服務占比降低或增長趨勢放緩，并且在費用控制上都取得了比較明顯的效果，這與當地基本醫療保險制度的不斷完善與發展有密切關系。2011年該市已基本實現城鄉統籌，在市區覆蓋了97%以上的居民，醫保收入及其支付方式對于醫療衛生機構的行為有顯著影響。一方面，醫保部門對醫療衛生機構實行混合支付方式，多維度控制醫療費用；另一方面，醫保部門給醫院按病種設定下轉患者的比例，如未達到比例將扣減支付金額，對于社區接收的醫院下轉患者，治療費用單獨結算，不列入總額預付范圍，通過支付方式引導患者分流。此外，該市衛生局同時負責管理醫保資金和服務提供體系，能形成良好的聯動機制，在統籌衛生體系的籌資、支付、服務提供和監管等方面更具優勢，有利于服務提供體系的改革和形成分級診療。

3.3 醫療集團內激勵約束機制并未完全統一，與國際上一體化整合做法尚有差距

該市醫療集團化改革不同于以往醫院以擴大市場份額為動力的改革，在醫療體系的組織管理、機制建設、資源配置等方面進行了有益探索，為國內其它地區提供了借鑒。但與國際上一體化的整合模式相比，這種改革實踐仍帶有較強的政府主導性，衛生部門、醫保部門和集團內各醫療衛生機構的改革目標和動力并不完全一致，所以影響各機構行為的激勵約束機制并不完全相同，機構間缺乏共同的利益機制。而發達國家的醫療機構間分工明確，醫療資源整合的改革無論是由政府還是由醫保部門發起，其目標都是為了提高當地居民健康水平、節約整體的醫療資源和成本，政府、醫保部門和各醫療機構的改革方向和動力具有高度一致性，改革理念、政策、機制和資源能夠相互匹配，容易形成共同的利益機制。機構之間的利益機制不相協調，使醫療集團整合實踐與國際上一體化整合模式相比還有一定差距。［10］

4 建議

4.1 整合籌資與支付制度，使實體整合的各機構之間形成利益共享的分配制度

改革實體整合醫療集團內各醫療衛生機構獨立核算的財務和分配制度，將各機構財政投入和醫?；鸺械郊瘓F層面，由財政部門和醫保部門根據轄區居民健康情況整體撥付到集團，再由集團院長根據集團整體運行效率以及各機構績效進行統一分配，將各個診療中心和后勤中心的收入視為集團各機構的共有收入，建立起利益共享的分配制度，從而進一步提高實體整合醫療集團的整體服務效率。

4.2 加強契約關系，發揮虛擬整合形式靈活的特點

虛擬整合醫療集團要進一步實體整合需要有管理體制、治理機制等方面的條件，當這些條件不符合，但又需要進行管理、技術和服務等方面的合作時，應在集團內加強機構之間的契約關系，充分利用虛擬整合不受限于地域和體制的特點。契約內容涵蓋的范圍廣泛，既可包括醫院與基層機構垂直整合方面的托管協議和雙向轉診流程，也包括不同類型醫院水平整合方面的技術合作協議等。但在協議中也應注重合作各方的互惠互利。

4.3 給予居民選擇的權利，促進醫療集團之間的有序競爭

為避免醫療集團形成新的壟斷組織，應通過醫保支付方式改革賦予當地居民簽約不同集團的權利，以居民的選擇影響醫保資金的流向，給予醫療集團外部的經濟制約，確保以居民健康為目標提供服務，并引導不同醫療集團之間合理有序的競爭。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目和國家衛生計生委給予課題的支持；感謝江蘇省衛生廳辦公室、鎮江市衛生局及兩個醫療集團管理人員和醫療衛生機構的協助；感謝參與調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

［1］李洪兵.我國醫院集團形成機制研究［J］.中國醫院管理，2007，27（2）:9-12.

［2］代濤.醫療衛生服務體系整合:國際視角與中國實踐［J］.中國衛生政策研究，2012，5（9）:1-9.

［3］郭軍.從資源配置和組織效率角度看醫院集團的形成與發展［J］.中華統代醫院管理雜志，2005，3（8）: 716-718.

［4］許定河.十年集團化［J］.中國醫院院長，2007（5）: 21-25.

［5］劉霞，劉君，何夢喬，等.公立醫院縱向整合對醫院成本的影響研究［J］.中國衛生統計，2009，26（5）: 507-508.

［6］郝模.組建醫療集團利弊分析［J］.山東衛生，2004（1）:44-45.

［7］Dranove D，Lindrooth R.Hospital consolidation and costs: another look at the evidence［J］.Joumal of Health Economic，2003，6（22）:983-997.

［8］Alexander JA，Halpem M T，Lee SD.The shortterm effects of merger on hospital operations［J］.Health Services Research，1996，30（6）:827-847.

［9］鎮江市三年醫改成效全面顯現［EB／OL］.http:／／www. moh.gov.cn／yzygj／s10006／201301／40f73522f542482988db 865310254c24.shtm l

［10］Alliance for Health Policy and Systems Research，WHO.Systems Thinking for Health Systems Strengthening［R］.2009.

The effect ofmedical conglomeration reform:A case study in Jiangsu Province

CHEN Yao，DAITao，MA Xiao-jing
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objective:To analyze the effect ofmedical conglomeration of in public hospital reform.Method: Data ofmedical institutions in two medical conglomerations are collected and analyzed by descriptive statistics.Results:Control over human resources and the number of beds of entity integration is better than virtual integration.The ratio of services provided by hospitals as to total available services is increasing slowly.Doctors in hospitals prefer to referring to community health centers in entity integration Control ofmedical expenses in the twomedical conglomerations is less than the national average.Conclusions:themedical conglomeration of entity integration is better for optimally allocating resources.The development of basic medical insurance system has important effect on diagnosis and treatment.However，unified incentive and restraintmechanisms have yet been established in entity integration.This is different from the international pattern.Suggestions:Themedical conglomeration of entity integration should build a benefit-sharing allocation mechanism，and virtual integration should enhance contractual relationships.Residents should also have the right to choosemedical conglomerations.This will foster competition.

Medical conglomeration；Reform；Effect

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.002

2013-07-05

2013-08-07

（

編輯 趙曉娟）

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”；中央級公益性科研院所基本科研業務費“深化醫藥衛生體制改革監測與評價研究”

陳瑤，女（1982年—），博士，助理研究員，主要研究方向為醫院管理。E-mail:chen.yao＠imicams.ac.cn

代濤。E-mail:daitao＠imicams.ac.cn