公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作影響因素研究
——基于定性比較分析方法

楊肖光馬曉靜 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

·專題研究·

公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作影響因素研究
——基于定性比較分析方法

楊肖光?馬曉靜 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：分析公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作機制的主要影響因素及其發揮作用的機制，提出完善分工協作機制的建議。方法：運用理論分析和文獻綜述構建分工協作機制影響因素的框架，通過訪談收集9家建立分工協作機制的公立醫院的定性資料，并運用定性比較分析方法進行分析。結果：公立醫院分工協作的主要影響因素包括體制因素、制度因素、管理因素和技術因素等，并可轉化為行政命令、醫保制度、協作形式、利益分配機制、技術能力等具體變量。協作形式的緊密程度、基層醫療衛生機構技術水平、政府行政指令、利益協調機制在促進分工協作中發揮了重要的作用，而醫保政策作用不明顯。結論與建議：在繼續推進協作機制建立過程中，應適當運用行政手段，促進不同層級機構的利益協調，并通過制度設計以更好的發揮醫保政策的作用。

公立醫院；基層醫療衛生機構；分工協作；影響因素；定性比較分析

公立醫院與基層醫療衛生機構之間合理的分工協作是衛生體系有效運轉的前提之一。公立醫院與基層醫療衛生機構根據各自的功能定位，各司其職，針對不同的服務對象、不同層次的醫療需求提供不同的服務，又互相幫扶、協助，實現衛生系統內資源的充分整合和效率的最大化。［1］改革開放以來，我國醫療衛生服務體系日益呈現出分層次、多元化和競爭式提供的特征；同時，也出現了競爭而無序、分層卻斷裂等一系列“非整合性”和服務“碎片化”問題［2］，導致醫療衛生服務系統整體資源配置效率低下。2010年2月，衛生部等五部委聯合發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》中提出了要“建立公立醫院之間、公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構的分工協作機制”，通過分工協作實現分級診療、雙向轉診，促進醫療資源合理配置。隨著改革的不斷深入，各地因地制宜探索了多種醫院和基層醫療衛生機構間的協作模式，包括醫院直接舉辦社區衛生服務機構、醫院托管社區衛生服務機構、成立醫療集團以及對口支援等［3］，一定程度上搭建了醫療機構之間溝通的平臺，并為開展連續性醫療服務創造了有利的條件和基礎。

但在當前政策環境下，醫療機構分工協作的推進受到多方因素的影響，既包括體制和制度層面的因素，如管理體制、利益分配機制、轉診標準、財政投入機制、激勵約束機制、醫療保險制度；也包括管理和技術層面的因素，如基層醫療衛生機構的技術水平、醫院類型和疾病診斷、信息技術支持以及宣傳引導等。［4-8］這些影響因素相互交錯，影響路徑復雜，增加了認識的難度，也凸顯了研究方法創新的必要性。定性比較分析（Qualitative Comparative Analysis，QCA）是一種以案例研究為取向的研究方法，它在一定理論框架或研究假設基礎上，對不同個案證據進行比較分析，探索社會現象的多重條件及其并發原因，廣泛應用于工業管理、社會運動等領域［9-12］，也被逐漸引入衛生體系的研究［13］。本研究運用定性比較分析的思路與方法，基于北京、鎮江、鞍山、馬鞍山四個城市部分三級公立醫院與基層醫療衛生機構開展分工協作的案例調查，結合理論研究，找到影響公立醫院與基層開展分工協作的關鍵作用機制，并分析其影響路徑，進而為進一步完善分工協作機制提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象為開展醫院與基層醫療衛生機構分工協作的城市三級公立醫院，根據前期預調查，選擇了4個城市9家三級甲等公立醫院進行案例研究。這些醫院情況各異，在行政管理體制、醫保管理等制度環境方面差別相對較小，但在分工協作形式、利益協調機制以及與之協作的基層醫療衛生機構的技術水平等差異較大。差異化的情況有助于更好的進行影響因素的比較分析。

用于分析的資料包括:關于醫療衛生機構分工協作的政策文件、研究文獻、媒體報導、公立醫院管理人員和醫務人員的定性訪談。

1.2 研究方法

定性比較分析的基本思路是將擬分析的社會現象規定為相對明確的結果變量，如特定事件是否發生、特定效果是否出現等，然后將其潛在的影響因素轉化為若干二分類的解釋變量，并通過專業軟件生成組合，作為分析依據。解釋變量取值為1表示某個條件發生或存在（在模型中用大寫字母表示），變量取值為0表示某個條件不發生或不存在（用小寫字母表示）。變量之間的關系用數學運算符號表示（“*”表示“和”，“+”表示“或”，“=”或箭頭表示“導致”，如A*B→Y，表示A和B同時存在將導致Y的發生。

模型生成的條件組合以覆蓋率（Coverage）和一致性（Consistency）兩個指標進行可靠性評估。其中覆蓋率和一致性的計算公式為:Coverage（Xi≤Yi）= Σ（min（Xi，Yi））／Σ（Yi）；Consistency（Xi≤Yi）=（min（Xi，Yi））／Σ（Xi）。Xi表示原因要素（或原因組合）的身份度，Yi表示結果要素的身份度。Consistency（X≤Y）的值越接近于1，表明X集合屬于Y集合的把握越大。Coverage（X≤Y）的值越接近于l，表明非X集合同時也屬于Y集合的機會越小。［12］

定性比較分析的主要步驟是:（1）研究者根據研究問題確定案例，并對研究對象及其影響因素的關系進行理論描述。（2）根據全面、互斥、可控等原則確定解釋條件變量，以往研究中解釋變量數量多以4～6個為宜。（3）根據解釋條件建構事實表。在這個過程中可能遇到矛盾條件組合，即同樣的條件組合對應不同的結果。此時，研究者需通過理論分析或補充證據對矛盾條件組合問題做出解釋，最后形成簡化的條件組合［9］。

目前進行定性比較分析的軟件主要有fs／QCA（2.0），Tosmana，基于Stata的命令fussy，R語言程序包QCA和QCA3。各軟件包的計算結果基本一致，只是在結果展現形式方面有所差別。本文采用R語言程序包QCA為分析工具。

2 結果

2.1 分工協作機制的影響因素框架構建

從理論上看，影響公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作的主要因素大致可以分為四個層面:體制層面、制度層面、管理層面和技術層面。每一層面又包含若干關鍵影響因素。體制層面主要是行政管理體制、事業單位體制等衛生系統外部的宏觀體制框架；制度層面主要包括籌資和支付制度、規制制度、激勵約束機制等；管理層面主要包括系統內分工協作的組織形式、利益分配機制、協作的管理水平等。技術因素主要是機構的醫療技術水平、服務環境、硬件設施等。

2.2 解釋變量選擇

從分工協作的相關文獻研究來看，部分研究將影響公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作的因素分為宏觀和微觀兩個層面，宏觀上主要是衛生政策因素，包括現行管理體制、籌資機制、補償和醫保支付制度等，微觀影響因素主要有學科因素、患者流、機構水平能力的差異以及治理結構。［14］有研究從供方、需方、管理方三個角度提出影響分工協作的因素，主要包括居民就醫選擇偏好、醫院與社區衛生資源量比例失調、互動規章制度不全、醫療衛生系統各監督機制缺失等。［15-16］也有研究認為影響醫療服務網絡及其協同功能的主要因素包括學科因素、醫保因素、機構間經營與內部管理水平差異因素、資源處置權因素、患者流因素等。［17］部分研究從醫院內部和外部兩個方面研究了影響分工協作的因素:從醫院內部來看，影響因素主要是醫院內部管理者的意愿，而外部影響因素包括分工協作的制度缺失、醫保制度調節不力以及群眾就醫觀念問題等。［18］

從公立醫院管理人員定性訪談的結果（表1）來看，多數管理人員將影響醫院與基層醫療衛生機構進行分工協作的因素歸為以下幾個方面:管理體制、激勵機制、技術水平、協作關系、政府行政命令、醫保政策和其他因素，其中提及協作關系的人數最多，其次是激勵機制和技術水平，有7人提到了行政命令，其他影響因素還包括醫保政策、管理體制、管理制度等。總體來看，醫院管理者對醫院與基層醫療衛生機構開展分工協作影響因素的認識主要集中在宏觀政策和制度層面，認為這些制度是影響工作開展的主要原因。

表1 訪談者對公立醫院與基層醫療衛生機構分工協作影響因素看法

根據概念框架、文獻和訪談結果，本研究在每個層次的影響因素中選擇最核心的因素，在體制和制度因素中選擇醫保政策（INSURANCE）和政府指令（GOV）；在管理因素中選擇協作關系的緊密程度（COMPACT）和利益協調機制（COMPATIABLE）；在技術因素中選擇基層醫療衛生機構技術水平（SKILL）。將這五個變量作為影響公立醫院與基層分工協作的自變量，將訪談人員反映的分工協作的效果（EFFECT）作為因變量，并結合具體案例進行定性比較分析，觀察不同的變量組合帶來分工協作效果的不同變化。

2.3 定性比較分析結果

2.3.1 真值表構建與變量組合分析

根據分工協作各影響因素變量，本文構建了關于分工協作影響因素的真值表（Turth Table）（表2），真值表中各因素并無明顯沖突，可以作為分工協作有效性的解釋。變量和分析結果見表3。

表2 分工協作影響因素真值表

表3 分工協作影響因素組合

由此可推導出，導致良好分工協作效果的影響因素條件組合為:（1）協作緊密程度*政府指令*利益協調機制（覆蓋率0.8）；（2）基層醫療衛生機構技術能力*協作緊密程度*無利益協調機制（覆蓋率0.2）。這一結果顯示出:一是在有政府指令和具有共同的利益協調機制的情況下，公立醫院與基層醫療衛生機構采取緊密型的分工協作形式，能夠實現有效的分工合作；二是即便沒有共同的利益協調機制，在基層醫療衛生機構技術水平較高、大醫院和基層醫療衛生機構采取緊密的協作形式下，分工協作工作也能達到較好效果。上述組合顯示，協作形式的緊密程度、基層醫療衛生機構技術水平、政府行政指令、利益協調機制在促進分工協作中發揮了重要的作用，而醫保政策在分工中沒有發揮明顯作用。

2.3.2 影響因素覆蓋率分析

定性比較分析中影響因素的“必要性”程度通常用覆蓋率來表示，也就是分析某一現象出現時，單一條件或條件組合出現的比例。表4列舉了有效分工協作效果出現時，影響分工協作有效性的必要條件組合及其相應的覆蓋率。從表中可以看出，分工協作形式的緊密程度（COMPACT）的覆蓋率達到0.833，這表明公立醫院和基層醫療衛生機構的分工協作的緊密程度影響分工協作的有效與否，同時，gov +COMPATIABLE也是覆蓋率較高的必要條件組合，同樣達到0.833。這表明，在政府未進行明確行政干預的情況下，公立醫院與基層醫療機構的利益協調性也是一個較強的影響因素，而其他條件（組合）覆蓋率相對較低。

表4 影響整合模式有效性的必要條件組合

3 討論

3.1 政府行政命令有利于分工協作機制的建立

研究結果表明，政府指令在分工協作中發揮了主導和推動作用。而在醫改實踐過程中，多數地區的分工協作都是在政府主導下開展的，如鎮江醫療集團的組建、各地的對口支援、雙向轉診協議的簽訂等。雖然有些政策執行力不強，流于形式，但是政府實施的一些治理手段，如建立績效考核機制，將分工協作任務與機構領導人任免等相掛鉤的制度促進了分工協作工作的開展。因此，政府制定政策的同時，建立相關的激勵和監督約束機制是推進分工協作的有力手段。

3.2 資源整合的緊密程度是實現良好分工協作的關鍵條件

一般來說，資源整合越緊密，越能實現體系內部資源的合理順暢流動，從而加快信息的傳遞，降低協調成本，節約資源，提高體系的整體運行效率和績效。而資源整合越松散，越會出現各機構之間目標不一致，大醫院與基層醫療衛生機構為爭奪病人進行惡性競爭，分工協作關系也難以建立，資源浪費和配置低效率問題也較為嚴重。

3.3 共同的利益協調機制是建立可持續的分工協作機制的基礎

利益協調機制是實現分工協作的必要條件，即使在沒有政府強制指令的情況下，只要組織間存在協調的利益機制，就可以實現良好的合作。沒有共同利益保障，很難保證合作可持續性。雖然在定性比較分析的充分條件組合中提出，即便沒有共同利益協調機制，基層醫療衛生機構技術水平較高、大醫院和基層醫療衛生機構采取緊密的協作形式下，分工協作工作也能達到較好效果，但是這一組合的覆蓋率較低，說明其結果并不十分可靠。因此，下一步分工協作工作中，應建立大醫院與基層醫療衛生機構之間的利益協調和分配機制，確保各方在協作和發展中都有所收獲，而不只是付出。

3.4 醫保制度在分工協作中的引導協調作用尚未充分發揮

醫保制度在引導分工協作過程中應該能夠發揮經濟杠桿作用，但有研究顯示，醫保制度的作用尚未充分發揮［19］，這與本課題中關于醫務人員對分工協作滿意度的影響因素研究結果一致。無論從醫院管理人員還是醫務人員的角度看，目前的醫保制度尚未發揮杠桿作用。一方面，由于患者長期形成的自由就醫習慣，加之基層醫療衛生機構技術水平有限，患者就醫時考慮更多的是醫療機構的技術水平，因此一般直接前往大醫院就診，另一方面目前醫保報銷政策在醫院和基層醫療衛生機構之間差距并不明顯，很難起到經濟杠桿作用。

3.5 研究的局限性

從研究內容上看，本研究主要是從公立醫院角度分析分工協作機制的影響因素，對于分工協作的另一方基層醫療衛生機構并未進行調查，一定程度上影響了分析的完整性。在方法學方面，由于研究條件所限，相對于一般的定性比較分析研究［10，13］，本研究所選取的案例較少，使得形成的解釋變量組合相對簡單，對于影響因素分析的深度有一定影響。

4 政策建議

4.1 充分發揮政府的宏觀規劃和行政指導作用

在分工協作機制的推進過程中，政府應在合理規劃的前提下，積極引導，參與配合，建立長效的激勵和監督機制。近期分工協作機制的建立應以政府行政主導為主，同時建立科學合理的工作質量考核體系，將協作醫院的績效考評納入大醫院工作評估中，考核結果作為對大醫院核撥專項經費補助的參考依據之一，同時作為考核醫院院長的重要指標。從遠期來看，政府應出臺相關政策，使大醫院與基層醫療衛生機構形成可持續的協作機制。

4.2 探索建立以緊密型為主、多種形式并存的醫療服務網絡

在下一步推進分工協作機制的過程中，應整合醫療服務網絡，提高醫療服務的連續性和協同能力，降低醫院與基層醫療衛生機構的整合難度，提高醫院主動整合的積極性，以點組線，形成縱向一體化的醫療集團，使醫療服務在集團內部實現管理的協同，加強服務流程和患者流的管理，降低重復與浪費，通過集團內雙向轉診制度的落實，增加共享程度，加快醫學知識和技能向基層傳播速度，逐步提高服務的連續性。

4.3 建立大醫院與基層醫療衛生機構之間的利益協調和分配機制

激勵相容是各方能夠繼續維持分工與合作的前提條件和基礎，沒有共同的利益協調和分配機制，很難實現協作的可持續。因此，應建立相關機制，使大醫院與基層醫療衛生機構成為利益共同體，自發形成分工和協作關系，使雙方都能在協作中受益。如通過建立人財物統一管理的協作架構，一方面提高基層醫療衛生機構的醫療技術水平，另一方面，不斷提升大醫院在高端服務和疑難雜癥診療方面的水平，合理分流不同病源。同時，政府可以設立專項資金，對基層醫療衛生機構和大醫院給予不同程度的補償。

4.4 合理確定不同級別醫療機構支付標準，推進醫保支付方式改革

應在醫療條件和技術水平較好、經濟實力較強的部分城市開展社區首診試點探索，使病人向基層醫療衛生機構傾斜，同時還應適當拉大基層醫療衛生機構與大醫院醫保報銷的起付線和報銷比例，推進醫保支付方式改革，使醫保政策真正發揮調節作用。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目和國家衛生計生委給予課題的支持；感謝北京市、鎮江市、鞍山市和馬鞍山市衛生局和醫療衛生機構的協助；感謝參與調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的研究人員和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

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Influencing factors of the division and cooperation mechanism between public hospitals and primary health care service institutions:A qualitative com parative analysis

YANG Xiao-guang，MA Xiao-jing，DAITao
Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

Objective:To analyze the main factors that influencing cooperation between public hospitals and primary health care institutions and tomake policy recommendations.Methods:We established a theoretical framework by literature interview，and collected qualitative data from nine public hospitals.We also conducted QCA based on the qualitative data.Result:Factors influencing cooperation between public hospitals and primary health care institutions are systemic factors，institutional factors，managerial factors，and technical factors.These can be further specified as the government administrative directives，health insurance system，forms of collaboration，themechanism for distributing benefits，and technical capacity.The result shows that close collaboration，technical capacity of the primary health organization，government administrative directives，and the interests of the coordination mechanism play an important role.However，the role of health insurance policy is not obvious.Conclusion:Appropriate administrativemeans should be used to promote themechanism for coordinating and distributing interests and to strengthen the role of health insurance policy through systematic design.

Public hospital；Primary health care institutions；Collaboration；Influencing factors；Qualitative comparative analysis

R197.3

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.08.003

2013-07-03

2013-08-01

（編輯 趙曉娟）

中澳衛生與艾滋病項目“醫藥衛生體制改革評價研究”；中央級公益性科研院所基本科研業務費“深化醫藥衛生體制改革監測與評價研究”

楊肖光，男（1979年—），博士，助理研究員，主要研究方向為衛生政策。E-mail:yang.xiaoguang＠imicams.ac.cn

代濤。E-mail:daitao＠imicams.ac.cn