盆腔器官脫垂的研究進展

張 鵬，鄧燕杰*

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

盆腔器官脫垂的研究進展

張 鵬，鄧燕杰*

（大連市婦幼保健院，遼寧 大連 116033）

對盆底臟器脫垂疾病（簡稱POP）的臨床診斷和癥狀學進行調查研究，評估該疾病對日常生活的影響及治療后臨床療效的觀察；能夠客觀反映POP程度的國際量化分期系統，在臨床研究中應用較為廣泛；引起POP的相關危險因素，制定相應的預防措施；POP的治療方式，包括非手術治療和手術治療的適應癥及適用人群，比較了傳統手術方式的利與弊，論述了現較為流行的網片修補技術的不足，展望了新興的盆底重建外科學的發展前景及臨床應用價值。

盆腔器官脫垂；危險因素；定量評估；治療；網片修補

盆腔器官脫垂（pelvic organs prolapse, POP）是一種女性盆底功能障礙性疾病，是中老年婦女的常見病、多發病，是一個重要的健康問題。POP對其日常工作和生活帶來了極大的不適和精神上的負擔，嚴重影響女性的健康和生活質量。隨著人口老齡化日趨嚴重，POP越來越引起人們的重視。POP包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂、子宮脫垂等為主要病癥的一組婦科疾病，可以單獨部位發生也可復合部位發生。盡管只有癥狀較重的患者才采用手術進行治療，但在北美的一項研究顯示，80歲以前的成年女性由于POP或壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)需要手術治療的人數就達到11.1%，而在這些手術治療的患者中，接近1/3的患者復發并需要1次以上的修復手術[1-2]。

1 POP的診斷及國際量化分期（Pelvic Organ Prolapse Quantitive分期，POP-Q分期）

POP的診斷和調查研究是由陰道檢查及癥狀問卷調查兩部分組成[3]。

陰道檢查：美國Bump教授在1995年提出的盆腔器官脫垂量化分期系統（pelvic organ prolapse quantification, POP-Q）[4]，目前已應用在50%的臨床研究中。POP-Q系統是唯一已達到國際認可的生殖道的分類系統[5]。其分別利用陰道前、后壁及頂端上的2個解剖點（前壁2點Aa、Ba，后壁2點Ap、Bp，頂部2點C、D）與處女膜平面之間的關系來界定 POP程度，同時記錄陰道總長度（total vaginal length, tvl）、會陰體( perineal body, pb)長度、陰裂（genital hiatus, gh）長度情況。客觀描述了盆腔器官的位置，對脫垂作出量化及分期。POP-Q九格表可以根據各個部位的具體數值客觀清楚地反映POP的程度，并直觀地畫出脫垂的圖形。進行POP-Q分期檢查時應囑患者盡可能排空膀胱和直腸，因為增大的膀胱和直腸影響脫垂的程度，以脫垂達到日常活動時最大程度（如Valsalva動作、咳嗽等）時脫垂最遠端的部位距離處女膜緣的正負值計算。目前臨床上最常采用的體位是仰臥膀胱截石位，既可避免立位測量的不便，又可得到較為準確的測量數據。

癥狀調查：評估臨床癥狀嚴重程度及對患者日常生活質量的影響，同時可以反應給予臨床治療后的療效如何。目前應用較為廣泛的是脫垂生活質量量表(Prolapse Quality of Life，P-QOL)，反映患者泌尿系統癥狀、腸道癥狀和性生活情況等，從情感、睡眠、社交、體力活動等多個方面評價POP對日常生活的影響，從而更精確地評價盆腔器官的功能及手術效果。將陰道檢查和癥狀調查問卷結合起來，將主觀感覺和客觀癥狀結合起來，早期發現早期治療，更新治療方式，提高手術技巧，從而達到改善患者的生活質量的目的。

2 POP的相關危險因素

POP的發生與年齡的增加和絕經狀態明顯相關。隨著年齡的增長及絕經，引起雌激素減少或缺乏，使盆底筋膜等支持結構開始退行性變，變的薄弱，松弛甚至萎縮，加上年長，肌張力低下。年齡與絕經互為交互促進POP的發生。雌激素是保持盆底的組織結構、張力、膠原含量、血供以及神經再生的必需的重要因素之一，絕經后雌激素水平分泌迅速減少，膠原和彈性纖維的形成下降，生殖道支持組織分解代謝后不能修復從而使盆底器官發生脫垂。Swift的研究[6]提示絕經后女性POP-Q分期的程度明顯高于絕經前女性。

大量研究證明，分娩尤其是陰道分娩是發生POP的高危因素之一，且隨著分娩次數的增加而加重。妊娠本身也是POP的致病因素。妊娠和陰道分娩會損傷盆底神經和肌肉，以及膠原纖維功能[7-8]。

此外，不同種族POP的發生率不同，易發生脫垂的部位也不同[9]。除了盆底結構的損傷會導致POP以外，腹內壓的不斷增加也會導致或加重POP，POP的危險隨腹腔內壓力的增加而增加。從事重體力勞動的女性發生嚴重POP的可能性明顯高于從事其他工作種類的女性，發病風險依次為：重體力勞動者＞家庭主婦＞服務業＞技術行業＞管理行業[10]。體質量也是POP的危險因素之一，有報道肥胖（BMI＞30）的女性 POP的發病率較 BMI＜25的女性升高（OR=1.40）[11]。因為人經常處于直立的姿勢，脫垂的程度也可能隨著時間而進展，但Pearce等人研究，根據 POPQ判斷標準并沒有發現一天中上午和下午脫垂程度有差異[12]。Badalian和 Rosenbaum最近一項研究表明，在 FPFD（female pelvic flour dysfunction,FPFD），包括POP患者中平均維生素D水平較低，增加維生素D水平可降低FPFD的危險[13]。還有一些學者認為POP具有一定的遺傳傾向性。

3 POP的治療

包括非手術治療和手術治療。

非手術治療包括盆底肌肉訓練、子宮托、針刺或電磁刺激療法、生物反饋療法和中藥調理和針灸等。非手術治療可以作為高危人群的預防和保健措施，適合所有輕度POP患者，也可用于輔助POP手術治療后的盆底肌肉康復治療。盆底肌肉訓練又稱 Kegel鍛煉，于1948年首次由美國婦科醫生Arnole Kegel[14]在診治中年婦女 SUI時提出，它是指讓患者有意識地對以恥骨肌、肛提肌為主的盆底肌群進行自主性、重復性收縮和放松鍛煉，藉以強化盆底肌肉收縮功能，恢復衰弱、松弛的盆底肌，增強支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉張力，從而達到防治SUI與POP的目的，同時也增強了性滿意程度和性反應能力，它是一種主動盆底康復的方法。具體方法：做緊縮肛門運動，用力收縮盆底肌肉3 s以上，然后放松相應的時間，連續做15～20 min/次為一組，每日2～3組鍛煉；或者不刻意分組，自選時段每天做150～200次，6～8周為1個療程。輔助生物反饋治療效果優于自身鍛煉。子宮托是一種支持子宮和陰道壁并使其維持在陰道內而不脫落的工具。將子宮托放入陰道內以減輕脫垂程度，給盆底相關結構提供支持，并能減輕膀胱和直腸壓迫，但需要持續的護理和正規的隨訪。生物反饋療法和生物電刺激療法通過調節大腦的可塑性使患者有意識或無意識地進行Kegel運動，并不斷強化，以達到盆底功能的修復。非手術治療可以部分緩解病情較輕的患者的臨床癥狀，且需要患者長期不間斷的物理或藥物治療，復發率高[15]。

手術治療：綜合生活要求、生育要求及全身狀況等多方面因素可以考慮手術，個體化治療。POP有多種手術方式，可以經陰道、經腹腔及腹腔鏡進行。治療POP有兩個原則：既要維持陰道的長度和深度，又要維持膀胱和腸道的功能。POP傳統的手術治療包括：陰式子宮切除術、陰道前后壁修補術、曼市手術等，在治療子宮、陰道前后壁脫垂有一定療效但預后問題日益突出。傳統手術多是將薄弱的組織反復加固，不但可能扭曲或損害解剖結構，無法改善陰道上端缺陷，而且術后陰道不適和疼痛，陰道縮窄影響其性功能。據金玲[16]等報道傳統術式不能降低穹窿脫垂和陰道后壁膨出復發率，總復發率高達 54.1%。1994年DeLancey提出了陰道支持結構的3個水平理論，即在水平方向上將陰道支持軸分為3個水平[17]。第1水平：頂端支持結構，由主韌帶—宮骶韌帶復合體垂直支持子宮下段、陰道上1/3，是盆底最主要的支持力量;第2 水平：水平支持結構，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側鍵弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀朧、陰道上2/3和直腸；第3水平：遠端支持結構，恥骨宮頸筋膜體和直腸陰道筋膜遠端延伸融合于會陰體，支持尿道遠端。隨著對盆底解剖研究認識的深入、手術器械改進以及生物材料的發展，基于整體理論及吊床理論，有學者提出盆底修復手術的目的不僅僅是修補缺陷，還應實現結構重建和組織替代。近年來，網片修補在治療POP中得到廣泛的應用，并取得了較好的臨床效果[18]。2004年，法國Cosson教授提出了Prolift全盆底修復網片系統[19]，短期臨床效果得到了充分肯定，該術式強調了骨盆底作為一個整體，保持其完整性和解剖復位的重要性，既修補了缺陷，又保持了陰道的長度和寬度。陰道加用合成網片能有效提高解剖治愈率，但其并發癥不容忽視。我國應用人工合成網片治療POP約有十余年的歷史，包括初期的IVS、小網片到近年來常用的大孔徑單股編織聚丙烯網片及套盒，如強生公司的Gynecare Mesh，ProliftTM等[20]。隨后出現Elevate、Prosima網片，因無需體外穿刺，無需穿過閉孔及骶棘韌帶，無皮膚切口、神經、血管副損傷機會小等優點，一度受到同行專家的青睞。隨著網片修補術的廣泛應用，該技術所引起的并發癥也隨之顯現，最常見的并發癥為網片侵蝕和感染。不管網片產品怎樣的升級，都沒有明顯的降低網片暴露、侵蝕、皺縮等并發癥的發生率[21]。其它并發癥為出血或血腫形成、臀肌或會陰的疼痛、瘺管形成、性生活質量下降等。嫻熟的手術技巧和對盆腔解剖結構的深刻理解是降低術后并發癥的主要原因之一，術中盡可能保留器官和加固組織,而非切除,陰道是一個器官,不能再生,手術中避免切除陰道黏膜防止陰道變短和性交困難，縫合時注意組織保存和無張力技術，可使手術后疼痛降到最低。2008年和2010年美國食品和藥品管理局（FDA）連續兩次發布了關于經陰道網片的警告，在業界內引起了震動，人們開始意識到問題的嚴重性。也有人推薦應用可延遲吸收的生物網片，但其牢靠性及遠期并發癥尚待進一步研究[21]。根據目前研究初步表明網片修補術能夠降低了術后復發率，重建盆底功能，但何種補片材料更佳、手術的中遠期療效等尚有待于長期隨訪的大規模多中心、前瞻性的隨機對照研究加以驗證，以得到全面客觀的評價。手術后患者生活質量改善情況應該是評價手術成功與否及手術價值最重要的因素之一，是所有新的臨床方法的研究終點之一。

4 結論

總之，婦科泌尿學和女性盆底重建外科學是目前新興學科，對各種觀念、理論和技術尚需不斷理解、實踐和發展。POP病因復雜，治療方式多樣，目前尚無統一的治療標準，術后復發、并發癥、合成網片的排斥和侵蝕及手術費用高等問題尚亟待解決。目前對該病的治療方式及療效還需要大樣本的前瞻性隨機對照研究及長時間的隨訪資料進一步論證。在對POP流行病學研究，進一步關注其預防及早期治療，盡量使其源頭得到控制，為了提高廣大婦女的生活質量，日常生活中應當注意：①降低體質量，減少吸煙，減少飲用含有咖啡因的飲料；②解除慢性腹壓增加的因素：負重過多和用力，積極治療慢性增加腹壓性疾病如咳嗽、便秘等以減少對盆底功能的影響；③攝入足夠的水份，并且養成正確的排尿習慣；④調整飲食結構，增加水和膳食纖維素攝入；⑤養成良好的排便習慣，以保證腸蠕動規律而排便時不需過分用力；⑥提倡適齡生育，避免生育過多、過密。科學合理的產后康復訓練對產婦形體的恢復和盆底組織功能的恢復起到顯著的促進作用；⑦ Kegel 鍛煉可作為女性健身運動在社區中普遍推廣。

[1] Bump RC, Norton PA. Epidemmiology and natural history of pelvic floor dysfunction[J]. Obstet Gynecol, 1997, 89(4): 501-506.

[2] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of suigically managed pelvic organ prolapse and urinary incontineace [J]. Obstet Gynecol, 1997, 89(4): 501-506.

[3] Slieker-Ten Hove MC, Pool-Goudzwarrd AL, Eijkemans MJ, et al. Prediction model and prognostic index to estimate clinically relevant pelvic organ prolapse in a general femal population [J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunt, 2009, 20(9): 1013-1021.

[4] Bump RC, Mattiasson A, B K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction [J]. Am J Obstet Gynecol, 1996, 175(1): 10-17.

[5] Swift S. Current opinion on the classification and definition of genital tract prolapse [J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002, 14: 503-507.

[6] Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care [J]. Am J Obstet Gynecol, 2000, 183(2): 277-285.

[7] 朱蘭, 郎景和. 女性盆底學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2008: 6, 59.

[8] 宋巖峰. 女性盆底障礙性疾病的診治[J]. 醫學研究生學報, 2009, 22(3): 225-227.

[9] Hendrix SL, Clark AC, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative gravity and gravidity [J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(6): 1160-1166.

[10] Woodman PJ, Swift SE, O'Boyle AL, et al. Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job descripition and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study [J]. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfuct, 2006, 17(4): 340-345.

[11] Hendrix SL, Clark AC, Nygaard I, et al. Pelvic organ prolapse in the Women's Health Initiative gravity and gravidity [J]. Am J Obstet Gynecol, 2002, 186(6): 1160-1166.

[12] Pearce M, Swift S, Goodnight W. Pelvic organ prolapse: is there a difference in POPQ exam results based on time of day，morning or afternoon? [J]. Am J Obstet Gynecol, 2008 (199/ 200): 201-205.

[13] Badalian SS, Rosenbaum PF. Vitamin D and pelvic floor disorders in women: results from the National Health and Nutrition Examination Survey [J]. Obstet Gynecol, 2010, 115: 795-803.

[14] Cammu H, Van NM, Amy JJ. A 10 year follow-up after Kegel pelvic floor muscle exercises for GSI [J]. BJU Int， 2005, 21: 142-143.

[15]王霄. 婦科泌尿學與盆底重建[J]. 實用老年醫學, 2005, 20(5): 295-297．

[16] 金玲, 王建六, 張曉紅, 等. 盆腔器官脫垂術后復發相關因素分析[J]. 中國婦產科臨床雜志, 2005, 6(1): 8-12．

[17] DeLancey JO. Anatomy and biomechanics of genital prolapsed [J]. Clin Obstet Gynecol, 1993, 36: 897-909.

[18] 趙欣, 夏志軍, 李寶香, 等. Prolift系統與普通補片在治療重度盆腔器官脫垂中的應用比較[J]. 中國現代醫學雜志, 2010, 20(20): 3149-3152.

[19] Debodinance P, Cosson M, Collinet P, et a1. Syntlhetic meshes for transvaginal surgical cure of genital prolapse：evaluation in 2005 [J]. J Gynecol 0bstet Biol Reprod, 2006, 35: 429-454.

[20] 孫秀麗, 王建六. 應用網片盆底重建手術術后感染的防治[J]. 中國實用婦科與產科雜志, 2012, 28(6): 426-429.

[21] 王佳, 魯永鮮. 經陰道網片盆底重建手術的歷史及應用現狀與爭論[J]. 中華婦產科雜志, 2013, 48(7): 554-556.

Research Progress of Pelvic Organ Prolapse

ZHANG Peng, DENG Yan-jie*
（Dalian Maternal and Child Health Hospital, Dalian 116033, China）

The main content of this thesis includes: Pelvic organ prolapsed disease (POP) investigation of the clinical diagnosis and symptoms, it used to assess the impact of the disease and the clinical curative effect of daily life. Pelvic Organ Prolapse Quantitive is widely used in clinical research, and it can objectively reflect the degree of POP. Through our understanding of the risk factors associated to formulate corresponding measures for the prevention of POP.POP treatment consists of non operation treatment and operation treatment, their indications and applicable crowd. This paper compares the advantage and disadvantage of the traditional operation mode, discusses the mesh repair technical complications, This article looks forward to the development prospect of reconstructive pelvic surgery emerging science and clinical application value.

pelvic organs prolapsed; risk factors; pelvic organ prolapse quantitive; treatment; mesh repair

R711.2

：A

：1008-2395(2013)06-0046-04

2013-11-15

張鵬（1987-），女，醫師，碩士研究生，研究方向：婦科腫瘤及微創。

鄧燕杰（1963-），女，博士，主任醫師，研究方向：婦科腫瘤及微創。