提高局部解剖學教學尸源利用效率的幾點做法

王 勇，張秀君，楊新文

（大理學院基礎醫學院，云南大理 671000）

學科特點決定學習局部解剖學最科學、最有效的辦法是進行實地解剖。同時，實地解剖對于培養學生的實踐能力和創新精神具有特殊意義〔1-2〕。然而一方面由于尸體來源越來越緊張；一方面以往僅采用“層層剝光”的辦法使得尸源得不到充分的利用和保護。因此，如何使已有的尸源發揮更為廣泛的用途和最大限度地得到保護，已經成為各個醫學院校值得探索的問題之一。我們的做法如下。

1 正常解剖前模擬手術操作

以往的解剖操作采用“層層剝光”的辦法，雖然可以鍛煉學生的動手能力，但它僅僅是驗證性實驗，尸源得不到充分利用。為了充分發揮來源有限教學尸源的利用率，在正常解剖操作之前，對某些經過模擬手術操作后不影響后續正常解剖操作的局部，先采用模擬手術的方式進行操作。具體如下：①頭部：腮腺手術、顳區開顱術；②頸部：下頜下腺囊腫摘除術、頸動脈插管術、甲狀腺手術、氣管插管術；③胸部：胸腔閉式引流術；④腹部：闌尾切除術、斜疝修補術、腹直肌切口；⑤盆部、會陰：膀胱造漏術、附睪切除術、會陰側切術；⑥脊柱區：椎管減壓術（胸11～腰2）；⑦上肢：肱骨干骨折鋼板內固定入路、肘窩探查、腕管減壓；⑧下肢：大隱靜脈插管、股動脈插管、股疝手術（顯露股環）、腘窩探查、踝管減壓。以上手術進行至顯露相關器官、結構為止。比如下頜下腺囊腫摘除術，切開下頜下三角顯露下頜下腺及有關的兩條動脈和兩條神經為止；再如闌尾手術，經麥氏點切口進入腹膜腔找到闌尾及其系膜為止。操作中強調局部區域內結構和器官的位置、毗鄰、層次關系的認識和對危險因素的判斷能力，促進學生自主學習，培養綜合思維能力等〔3〕。實踐證明：通過模擬手術操作，一方面更貼近今后的真正手術，提前學會了臨床外科各種操作如打結、縫合和手術術式，提高了學生的技能，充分發揮了尸源的用途；另一方面大大提高了學生的學習興趣，充分調動他們的學習主動性和積極性。有了興趣和積極性，后面的兩步就好辦多了。有學者認為模擬手術是快速超前培養外科實用人才的最佳捷徑〔4〕。

2 保護性正常解剖操作

在正常解剖操作這一步驟，首先告訴同學們，他們在大學一年級學習系解時所用的標本，很多是利用以往局解之后的材料制作而成，希望同學們在解剖操作的過程中盡量作保護性操作，也為下屆同學的學習多保留一些可用的材料和標本，培養學生養成保護教學尸源的意識；其次針對以往操作存在的不良習慣，圍繞如何充分保護材料，作了相應改進和加強。第一個改進和加強，就是確認主刀。以往的解剖操作，操作前沒有確認主刀，組員一個望一個，誰也靠不住，操作起來有的同學不敢動刀、有的同學盲目動刀，結果既不能完成操作任務也造成材料的無故損壞。通過操作前確認主刀，要求擔任主刀的學生課前必須充分預習相關內容，填寫預習報告，并且在操作前上講臺加以陳述，主要講清楚兩個問題：“你要解剖哪些結構”和“怎樣解剖找到這些結構”。這樣做有利于減少操作的盲目性和提高學生臨場不亂的能力，無論從效率上還是從質量上都有所提高〔5〕；第二個改進和加強，就是不求速度只求質量。以往操作為了按進度趕任務，很多該顯露的結構沒有顯露清晰，比如股三角的境界還沒有顯露清楚就急于剖認股三角的內容，該修潔的沒有修潔，如腹外斜肌表面的筋膜還沒有修潔就急于切開去顯露腹內斜肌。通過改進要求做到上一個步驟，沒有達到要求之前不準許下一個步驟的解剖，這樣做操作質量也得到很大提高；第三個改進和加強，就是盡量作保護性操作，即能牽開或架空的盡量不切斷，比如打開收肌管盡量牽開而不切斷縫匠肌，有利于保證縫匠肌和股三角境界的完整性，再如解剖頸部時盡量牽開而不切斷胸鎖乳突肌，有利于保持胸鎖乳突肌和頸部各三角邊界的完整性；第四個加強，就是加大實驗教師的巡回指導力度。以往有的教師打著為了培養和鍛煉學生動手能力的幌子，擅自離開實驗室去做與教學無關的事，這樣學生“膽子大了”，損壞材料也沒人批評也沒人管了，操作中遇到問題沒處可問，一方面材料損壞嚴重，另一方面嚴重影響操作的進度。實踐經驗告訴我們，要保證材料不受破壞，必須加大實驗教師的巡回指導力度。巡回老師除了回答學生的疑難問題和解決操作過程中遇到的問題，使學生能順利地進行操作，還要監督和阻止學生的一些不必要的破壞性操作（如解剖腹股溝區打開腹股溝管時注意保留淺環的完整性；解剖腹腔干時，沒有必要將肝切除一塊；切斷胸大肌時距起點2 cm處切斷；翻起掌長肌時連同掌腱膜；打開肘窩時盡量保護肱二頭肌腱膜等）。這樣，一些重要的結構既被清晰地觀察到，又被完整地保存下來。對以往操作中出現的常見失誤進行特別提醒和強調（如誤將腹外斜肌腱膜當作深筋膜修潔；修潔臀大肌下緣的深筋膜時，連同股后闊筋膜一并修潔，而沒有注意保留股后皮神經；切斷三角肌在肩胛岡和肩峰處的起點后，過度將其向前外側過度牽拉，將穿經四邊孔的結構拉斷等）。在深部結構的解剖操作過程中，巡回老師要指導學生學會鈍、銳解剖相結合，在分離的時候盡量使用鈍性分離，以減少損傷的可能性，在修潔的時候盡量使用銳性解剖，以使顯露的結構更加光整（光滑整齊）。巡回老師及時提醒學生們注意保護好相關結構（如在修潔大隱靜脈時，注意保護好伴行的隱神經；在暴露甲狀腺上動脈時，不要傷及與其伴行的喉上神經外支；在切斷臀大肌的時候，注意不要將骶結節韌帶切斷等）；通過加強巡查力度，使學生的操作更加規范，能更好地完成局解操作的預期目標，提高了教學質量，保護了標本少受損壞。第五個改進和加強，就是操作結束時要加強總結。以往因為時間關系，操作結束就一走了之，對本次操作顯露了哪些結構不作總結，把自己當做標本制作員，達不到教學預期目標。通過操作結束時的總結，各組主刀者帶領本組同學將本次操作中要求顯露的結構全部點認出來，不但對解剖的區域進行有效復習，有時候還能及時發現標本存在的一些變異〔6〕。如果沒有暴露出所要顯示的結構，或者損壞了重要結構，則按事先確定的扣分標準扣分〔7〕，使得同學操作更加認真。

3 利用第二課堂完善標本制作

第一課堂由于教學學時的限制以及操作項目的增加（模擬手術操作）和操作要求的提高（保護性操作），部分區域沒有時間去操作，部分區域雖然操作了但是沒有達到要求。以往課程結束就將尸體收回尸庫，時間一久有的標本可能發霉，不得不花錢送到殯儀館焚燒，實在太可惜。為此，我們利用第二課堂完善標本制作。第二課堂采取學生主動報名，老師有選擇性地從報名的同學中選拔平時學習主動的學生參與，讓他們覺得機會來之不易，因而操作起來就會特別認真，通過他們查缺補漏的進一步操作，按照教師預先根據材料的用途進行的設計，將材料變廢為寶，既為系統解剖學教學提供了高質量的標本也為學習積極主動的學生提供了進一步學習和鍛煉機會。但是這方面的做法還有待改進和進一步提升，比如以科研的形式完成（如觀測上、下肢各肌的神經肌支自主干發出的位置、入肌（神經肌門）的確切位置）。通過此方法有針對性的提高醫學生培養質量，增強學生學習的主動性，實驗實踐過程中的創新性，動手能力和分析解決問題的能力〔8〕。

實踐表明上述三種方式行之有效，既使用于局解教學的尸源得到了更為充分的利用和保護，又使局解教學效果得到了明顯的提高，也為系統解剖學的教學提供了很多高質量的教學標本。但是，教師必須付出更多的時間和精力才會取得預期的效果。

〔1〕王巖，李靜平，康春雨.局部解剖教學法改革的嘗試〔J〕.中國局解手術學雜志，2002，11（2）：154-156.

〔2〕劉銳明.改革局部解剖教學方法，提高教學質量〔J〕.中國局解手術學雜志，2002，11（2）：158-159.

〔3〕吳天秀，雷林忠，納青青.基于“臨床手術”的《局部解剖學》實驗教學初探〔J〕.當代醫學，2013，13（1）：162.

〔4〕崔英健，孟濱，曲瑜，等.局部解剖學實驗教學改革的探討〔J〕.局解手術學雜志，2004，13（4）：259-260.

〔5〕洪樂鵬，龍大宏，葉秉坤，等.局部實驗教學中加強學生能力培養的探索〔J〕.解剖學研究，2004，26（1）：74-75.

〔6〕湯桂成，艾壽坤.局部解剖學與外科手術學相結合教學與學生學習能力的培養〔J〕.醫學教育，2005，2（2）：56-57.

〔7〕侯良芹，熊克仁.提高局部解剖學教學資源再利用措施初探〔J〕.山西醫科大學學報：基礎醫學教育版，2010，12（7）：717-719.

〔8〕史之茂，蘇穎，黃亞仙，等.利用局解后廢棄尸體進行解剖學第二課堂實驗教學新模式的探討〔J〕.齊齊哈爾醫學院學報，2013，34（4）：575-576.