老年冠心病患者介入治療的療效觀察

劉彥

隨著生活方式的改善以及中國老齡化的加快，老年冠心病發 病率逐年上升，其病理發展與動脈粥樣硬化密不可分。由于脂質代謝的異常，病程的發展可能導致動脈腔狹窄，血流受阻，從而發生心肌急性缺血，嚴重者引起心律失常，甚至猝死[1]。老年患者冠脈病變有著獨特的特點，往往多支血管病變、病變程度嚴重，還可能有彌漫病變、鈣化病變等，而且老年冠心病患者對大面積心梗的耐受力更差。此外，老年人身體與血管的特殊性也給臨床治療帶來挑戰，對于病變程度較大的老年患者，常規保守治療往往起不到有效作用。近年來介入治療這一新興治療方法得到了實踐應用，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月-2010年12月中山大學附屬博濟醫院收治的老年冠心病患者38 例（男22 例，女16 例），年齡48～64 歲，平均56 歲。其中心肌梗死型21 例、心力衰竭型17 例，合并高血壓17 例，高脂血癥15 例。所有患者均經冠狀動脈造影、血管內超聲檢查確診。

1.2 臨床癥狀 老年冠心病患者除冠心病自身的癥狀如胸部壓迫窒息感、悶脹感、劇烈的燒灼樣疼痛，呼吸短促、心悸、惡心頭暈癥狀外，還有高血壓、高脂血癥等基礎病變表現。

1.3 適應證 經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)適應證為穩定性心絞痛及單支血管病變，病變特征為孤立、近端、短(＜10 mm)，向心性，不累及大分支，無鈣化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠狀動脈旁路移植術指征[2]。支架介入適應證為局灶性初發病變，直徑＞3 mm血管的病變，左主干、大隱靜脈橋內和位于主動脈吻合的病變、嚴重影響心臟功能的左前降支主干病變及 PTCA 所致急性血管閉塞或嚴重的冠狀動脈內膜撕裂。

1.4 方法 依據患者臨床癥狀及輔助檢查血管病變程度，筆者對患者采取介入治療，其中26 例進行經皮冠狀動脈腔內成形術，12 例進行冠狀動脈內支架術。

1.4.1 經皮冠狀動脈腔內成形術 術前詳細查體、心電圖胸片、超聲心動圖、肝、腎功能，必要時行心肌灌注顯像檢查，進行備皮及76%泛影葡胺試驗[1]，術前24 h開始服阿司匹林0.3 g，3 次/d，硝酸異山梨10 mg和硝苯地平10～20 mg，將導引導管、股動脈穿刺插入器、球囊擴張管及導絲、連接附件、球囊壓力計準備到位，術中經皮穿刺將球囊擴張導管插入冠狀動脈狹窄部位后，充氣加壓氣囊，使狹窄的管腔擴張

1.4.2 冠狀動脈內支架術 術前措施同上，還需將心電監護儀、測壓儀、血管造影機準備好，在常規消毒鋪巾局麻措施后，經股動脈或經橈動脈將支架送至冠狀動脈狹窄處，壓力泵加壓將支架膨脹

1.4.3 術后處理 持續心電監護48 h，嚴密觀察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。建立靜脈通路，測血壓1 次/30 min，觀察穿刺部位滲血、血腫形成及足背動脈搏動情況。使用肝素1000 U/h持續靜脈點滴18～24 h，根據PTT調整肝素用量，常規服用阿司匹林300 mg/d。術后6 周～6 個月內服用鈣拮抗藥。

1.5 療效評定[3]對所有患者進行隨訪，并對術中、術后情況進行統計評定。

2 結果

38 例老年冠心病患者均得到介入治療，其中26 例經皮冠狀動脈腔內成形術，12 例進行冠狀動脈內支架術，2 例出現并發癥，冠狀動脈痙攣1 例，支架血栓形成1 例，總成功率94.73%。

3 討論

冠心病是老年人最常見的死亡原因。隨著我國人口老齡化的快速發展，未來20年將達到高峰值，這也意味著老年冠心病患者的數量將加倍增長。老年冠心病患者由于疾病和身體因素，無癥狀冠心病發生率高，心絞痛癥狀常不典型，而且并發癥多，復發性心梗較多，易合并心衰、心律失常、低血壓和心源性休克。在對老人年血管造影檢查時亦可發現多支血管、多處血管病變。隨著病情的加重，一些常規手段如內科藥物治療已經不能很好的改善病情，從而需要介入治療。在冠脈內支架出現之前，老年患者冠脈介入治療效果很不理想，手術成功率低、并發癥多。而大部分老年患者由于醫學知識的匱乏對介入治療也存在恐懼感，但隨著介入治療技術的改進，尤其是冠脈支架的應用，手術效果不斷改善。有研究結果顯示，PTCA的成功率和病死率與年齡無相關性，其即刻成功率和并發癥率在老年人和年輕人是相同的，所以對于老年冠心病患者來說，應該放下心理負擔。介入治療如今已成為相對安全、有效且可接受的治療措施。

在進行介入治療的實踐中，老年冠心病其病理發展過程與脂肪、膽固醇和其它血源性物質沉積密切相關，由于血凝塊完全阻塞動脈，這成為介入治療的病理物理基礎[4]。介入的方法有很多種，對于老年冠心病患者主要依據癥狀和血管堵塞情況而定。經皮冠狀動脈腔內成形術通過球囊在動脈粥樣硬化狹窄節段的機械擠壓，使粥樣硬化的血管內膜向外膜伸展，血管直徑擴大，在生理壓力和血流沖擊下，重新塑形生成新的平滑內腔，并在較長時間內保持血流通暢。而冠狀動脈內支架術應用多屬支架支撐于病變的冠狀動脈內壁，使狹窄或塌陷的血管壁向外擴張。從某種意義上說，冠狀動脈內支架術是經皮冠狀動脈腔內成形術的補充，可減少PTCA術終殘留狹窄，有效處理PTCA術中內膜撕裂和血管閉塞并發癥，其作為PTCA的補充手段，選擇性用于部分病變，使PTCA適應證增寬[5]。

本組2 例出現了并發癥。PTCA術中可發生冠狀動脈痙攣，大部分患者痙攣可由藥物緩解，不至于造成不良后果。為預防冠狀動脈痙攣的發生，術前應給予鈣拮抗藥和硝酸酯類。一旦在操作過程中出現應向冠狀動脈內推注硝酸甘油200～300 μg，可重復應用。對嚴重持久的痙攣導致大面積心肌梗死時應實施急診冠狀動脈旁路移植術。而支架術后血栓形成的再狹窄，筆者分析認為和老年人血管特征以及支架直徑有關。有報道指出有糖尿病史患者的冠心病易發生支架術后再狹窄，支架直徑＞3.0 mm的冠狀動脈病變支架術后再狹窄發生率低，對此可通過球囊再擴張治療支架術后再狹窄[6]。

綜上所述，介入治療對于老年冠心病患者有著創傷小，安全、有效、并發癥少的優點，能很好地解除冠狀動脈狹窄情況，值得臨床推廣應用。

[1]劉淑清，吳媚.老年冠心病介入治療的觀察及護理[J].中國實用醫藥，2010，5(29)：183-185.

[2]楊波，田橙，林琍，等.經橈動脈冠狀動脈造影術和介入治療的臨床應用[J].臨床內科雜志，2009，26（11）：542-543.

[3]鄧金龍.冠心病介入治療120 例臨床觀察[J].中國老年學雜志，2011，31(5)：1672-1674.

[4]劉寶宏，呂立友，張麗華，等.老年冠心病介入治療的臨床效果分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11(13) ：225-227.

[5]李艷芳.冠心病介入治療的現狀與展望[J].中華老年心腦血管病雜志，2011，13(10)：1000-1003

[6]朱曉東，郭施勉，杜曼，等.經皮橈動脈穿刺介入治療冠心病的療效分析[J].當代醫學，2012，18（34）：44-45.