剖宮產疤痕部位妊娠5例臨床分析

蔣利蘭

剖宮產疤痕部位妊娠（CSP）是妊娠著床于前次剖宮產疤痕處的一種異位妊娠，是剖宮產的遠期并發癥之一，臨床較罕見且危重，又因其臨床表現無特異性，生長部位特殊，易誤診為不全流產、過期流產、妊娠滋養疾病、宮頸妊娠等，由于診斷延誤、處理不當，以致大量陰道流血或發生子宮破裂，搶救不及時，可危及患者生命，因而引起婦產科醫師和B超醫師的關注，使早期診斷率提高。但隨著剖宮產率升高，CSP呈上升趨勢，因此，為使CSP患者的損失和傷害盡可能減少，積極完善相關檢查，提高早期診斷率并進行個性化治療勢在必行。現將湖南省邵陽市中醫院2005年1月-2008年1月5例CSP資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡23～38歲，平均年齡28歲。均為經產婦，有剖宮產史2次者1例，其中1例本次妊娠前有1次人流史，剖宮產史1次者4例，本次妊娠前均有1～2次人流史。2例人流術前有少量2陰道流血，2例B超提示孕囊稍偏于子宮下段。

1.2 5個病例中：（1）1例誤診為過期流產，患者32歲，第1次剖宮產術后5+年，第2次剖宮產術后1+年，術式均為子宮下段中部橫切口，人流1次；因停經90 d，不規則少量陰道流血30 d，B超示過期流產入院。生命體征平穩，心肺聽診未發現異常，腹軟，無壓痛，婦科檢查:外陰發育正常，陰道通暢，壁光滑，宮頸光滑，子宮前位，如孕70 d大小，無壓痛，雙附件正常，輔助檢查血尿常規，凝血功能及肝腎功能均正常，盆腔B超示子宮大小86 mm×70 mm×80 mm，形態規則，輪廓清，實質回聲均勻，宮腔內可探及一大小約63 mm×47 mm無回聲區，形態欠規則，內未見明顯胚芽及原始心管搏動，考慮過期流產，予米非司酮+米索前列醇口服，第3天行刮宮術中陰道大出血達1500 mL，且伴下腹部壓痛，無反跳痛。急診復查盆腔B超示子宮大小119 mm×78 mm×64 mm，子宮形態不規則，實質回聲不均質，宮腔內可見一17 mm×15 mm液暗區，另于宮頸處可探及一50 mm×45 mm的混合性包塊，邊界不清，子宮下段左前壁肌層回聲失落，考慮疤痕切口妊娠可能性大，即行剖腹探查術，子宮下段前壁呈紫蘭色，予行切口妊娠病灶清除術+修補術，術后積極抗炎治療，標本病檢回報送檢物為子宮平滑肌其中夾雜絨毛組織，證實為CSP。10 d恢復良好出院。

（2）1例誤診為部分胎盤粘連，患者38歲，剖宮產術后2年，術式子宮下段中部橫切口，平產1次，中期妊娠引產1次，因停經20周，要求終止妊娠入院，妊娠其間無腹痛及陰道流血，自覺胎動1個月余。生命體征平穩，心肺檢查正常，專科檢查：宮底平臍，胎動存，胎心音140次/min，縱產式loA，未捫及宮縮，婦科檢查：外陰發育正常，陰道通暢，壁光滑，宮頸光滑，宮口未開。輔助檢查血尿常規，凝血功能及肝腎功能檢查。心電圖均正常，B超未做。入院后于利凡諾100 mg經腹羊膜腔注入，70 h死胎娩出，30 min后胎盤部分到達宮頸口，考慮部分胎盤粘連，陰道出血較多，即行鉗夾清宮術，術中一直有活動性出血，立即雙管輸液、備血、輸血，清出約80 g胎盤組織時，出血達約2500 mL，子宮下段前壁仍凹凸不平，患者下腹壓痛明顯，即停手術，急診行盆腔彩超示子宮大小228 mm×125 mm×98 mm，輪郭不清楚，形態不規則，實質回聲不均質，宮腔內可探及一138 mm×58 mm×44 mm的胎盤組織，內可見少量液暗區，其與子宮前壁下段分界不清，CDFI：周邊可見血流信號，子宮直腸窩可探及液暗深38 mm，考慮胎盤植入可能，由于植入面積較大，患者已有2女，為搶救生命行子宮次全切術。術中見腹水呈淡紅色，子宮下段前壁原疤痕切口處明顯充血、水腫，漿膜層呈紫蘭色，血管怒張。手術順利，術后予抗炎治療，標本病檢回報子宮切口處胎盤植入，證實為CSP。8 d恢復良好出院。

（3）3例剖宮產術后2～5年，術式均為子宮下段中部橫切口，人流1～2次，其中1例平產1次，停經45～60 d，1例有不規則少量陰道流血，要求終止妊娠，刮宮術中出血達500～800 mL,即停手術，靜滴縮宮素后仍有活動性出血，刮出物中可見絨毛組織，急診B超提示子宮下段回聲欠均質，經積極行介入子宮動脈栓塞后血止，再肌注MTX 5 d,后定期復查B超及血B-HCG至正常。

2 討論

2.1 病因

2.1.1 解剖學及組織學特點 CSP在解剖學上與宮頸妊娠十分相似。宮頸妊娠是指受精卵種植在宮頸管內位于宮頸組織學內口水平以下生長發育。子宮下段是妊娠后期由子宮峽部伸展形成，子宮峽部從解剖學上是指子宮體和宮頸之間最狹窄部位，位于子宮頸管內，從組織學上則位于解剖學內口和組織學內口之間，其長度約1 cm，臨產后可延長至7～10 cm[1]，子宮下段剖宮產一般做下段中部橫切口，故CSP位于子宮頸組織學內口水平以上即子宮解剖學的峽部，該部位組織學特點為缺乏豐富的肌層組織，加上有手術疤痕，因此收縮力差，出血不易止血[2]，一旦妊娠絨毛植入，刮宮術時往往會發生難以控制的致命性大出血。

2.1.2 子宮損傷 CSP發生可能與反復流產、多次分娩等造成子宮內膜損傷有關，另其發生可能與剖宮產術式及子宮切口肌層縫合方法有關,有文獻報道[3]62.4%的子宮下段剖宮產切口疤痕處由粘膜層向漿膜層呈楔形凹陷缺損，為妊娠絨毛再次在此植入提供了條件。

2.2 診斷與鑒別診斷

2.2.1 病史及癥狀 患者多有停經史，并伴有不規則少量陰道流血而無腹痛。

2.2.2 輔助檢查 尿HCG及血β-HCG陽性，而B超及磁共振對CSP診斷具有重要價值，其中B超為首選診斷方法，子宮下段切口處早期妊娠的B超聲像特點有2型：（1）單純孕囊型，表現為妊娠囊著床在子宮下段切口處，其周邊肌層回聲均勻，宮頸形態正常，宮頸管內未見妊娠物，宮頸內外口緊閉，CDFI顯示滋養血流來自切口肌層，此型妊娠囊在子宮峽部和宮腔中生長，有可能生長至活產，這就增加了植入部位大出血的危險，如病例2。（2）不均質團塊型，表現為子宮下段內膜形態失常，同時在前壁下段切口處見強弱不均的團塊回聲，團塊回聲呈海綿狀或網絡狀與肌層分界不清，切口處肌層菲薄，即子宮切口處與膀胱間的子宮肌層較正常子宮明顯變薄，回聲不均。宮頸管內未見妊娠物。CDFI顯示子宮下段非均質病灶區內及周邊均見豐富的血流信號，并可見五彩狀血流顯示。此型妊娠囊種植在瘢痕凹陷處并不斷向宮壁發展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時處理可能有致命性大出血的危險，如病例1。

2.2.3 鑒別診斷 當子宮下段切口早期妊娠B超呈非均質改變時，與不全流產、難免難產、子宮動靜脈瘺、滋養細胞疾病等難以鑒別，此時需結合臨床表現及血β-HCG的動態變化加以診斷。

2.3 治療 治療上較宮頸妊娠更為棘手，因著床部位的特殊性，無論是藥物或子宮動脈栓塞術后，是否行刮宮術，應根據子宮前壁疤痕水平、肌層的完整性等具體情況決定，切不可貿然刮宮，以免導致致命性大出血，給患者帶來不必要的甚至無法挽回的損失和傷害。具體治療方法如下。

2.3.1 藥物保守治療 目前多采用MTX保守治療，彩色超聲CDRI顯示胚囊部位的血供及血管擴張情況，MTX可抑制滋養細胞增生，使絨毛變性.壞死，妊娠部位的血管數量減少，擴張程度逐漸減小，血管阻力增加，血供減少[4-5]。MTX可肌內注射給藥，靜脈給藥，子宮動脈給藥或直接注入胚囊。

2.3.2 手術治療 （1）刮宮術：如果妊娠物與膀胱之間的子宮肌層非常薄，甚至已達到膀胱-子宮之間的空間或已凸向膀胱，刮宮會導致術中大出血，不全流產，子宮穿孔等可能；如為單純陰囊型，其周邊肌層回聲均勻，可經MTX等藥物治療后，在超聲引導下或腹腔鏡監視下刮宮，可明顯減少出血量，并可及時發現刮宮切口是否穿孔，是否有內出血，從而及時處理，切不可盲目刮宮。

（2）子宮疤痕部位病灶楔形切除術+子宮修補術：可開腹手術；也可在腹腔鏡下手術。適用于子宮疤痕妊娠部位腫塊有穿破漿膜層的危險，患者無子女，有強烈生育要求，病灶部位面積小，術中出血少者。

（3）子宮次全切術：適用于胎盤植入面積大、子宮破裂等致命性大出血，失血性休克為搶救患者生命的情況。

3 預防

嚴格控制剖宮產率，縫合子宮切口時宜用優質可吸收線，正確縫合，各層次對合好，避免子宮蛻膜內翻，使切口呈肌性愈合。指導產后采取有效避孕措施，減少流產率，從而減少子宮內膜機械損傷及子宮內膜炎。凡有剖宮產史的早期妊娠者就診時，無論婦產科醫師或超聲診斷醫師都應注意本次妊娠的著床部位，應再做彩超觀察其血流情況及阻力指數，以便早診斷，恰當處理，以使患者的損失和傷害減少到最小程度，盡最大努力保證患者的生育能力甚至生命。

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[3]焦光瓊，凌梅立.經陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產子宮疤痕妊娠中的價值[J].上海醫學影像雜志，2004，13(1):16-18.

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