重度子癇并發(fā)DIC及MODS搶救分析

葉光福 楊博 吳志雄

重度子癇并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）及多器官功能障礙綜合征（MODS）是多種致病因素所導(dǎo)致，病情危重且進(jìn)展迅速，病死率極高[1]，做到早期診斷并及時(shí)正確治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵[2]。筆者回顧性分析了6 例重度子癇并發(fā)DIC及MODS患者的臨床資料，旨在探討其臨床有效搶救措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月-2012年2月中山市博愛(ài)醫(yī)院收治的重度子癇并發(fā)DIC及MODS患者6 例，年齡23～32 歲，平均26 歲。其中初產(chǎn)婦4 例，經(jīng)產(chǎn)婦2 例;孕周31～37 周者3 例，＞37 周者3 例；剖宮產(chǎn)3 例，陰道分娩3 例;6例孕婦均為單胎妊娠。

1.2 臨床表現(xiàn) 6 例患者均表現(xiàn)為產(chǎn)后大量出血及陰道內(nèi)不凝血，出血量為1400～6000 mL，平均2700 mL，4 例患者伴有肉眼血尿，合并有消化道出血者1 例，皮下出血者1 例，手術(shù)切口滲血2 例，腹腔內(nèi)出血1 例，所有病例均伴有多個(gè)臟器功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 控制病因 對(duì)于重度子癇并發(fā)DIC及MODS患者控制病因應(yīng)立刻終止妊娠，不可采用期待治療；終止妊娠時(shí)解除子癇的惟一有效方法，可徹底去除母體內(nèi)炎性反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)形成。

1.3.2 糾正DIC (1)抗凝及改善微循環(huán)治療：凝血功能亢進(jìn)是DIC的基本病機(jī)，而且凝血及抗凝血、纖溶及抗纖溶混合存在于DIC過(guò)程中，因此采用肝素及ATⅢ等抗凝劑以阻斷凝血反應(yīng)的惡性反復(fù)過(guò)程是糾正DIC的重要方法，重度子癇合并DIC應(yīng)給予小劑量肝素；(2)合理使用抗纖溶劑：對(duì)于晚期DIC患者，出血的主要原因?yàn)槔^發(fā)性纖溶亢進(jìn)，故可在肝素等抗凝治療基礎(chǔ)上另外使用止血環(huán)酸等抗纖溶藥物以止血。

1.3.3 器官支持 6 例患者均伴有MODS，故需對(duì)容易受損的心、腦、腎等器官實(shí)施適當(dāng)保護(hù)措施及危重癥器官支持療法。(1)循環(huán)支持：主要包括合理降壓及液體平衡管理，對(duì)應(yīng)用硫酸鎂解痙后收縮壓依然≥160 mmHg和(或)舒張壓≥110 mmHg者進(jìn)行降壓，降壓閾值要＜140/90 mmHg，首選烏拉地爾靜脈推注，起始劑量為20 mg，每間隔10～15 min增加20～40 mg，最大劑量為220 mg，另外也可選用硝苯地平、酚妥拉明及硝酸甘油等；加強(qiáng)液體平衡管理，積極防治產(chǎn)后出血，對(duì)孕婦中心靜脈壓進(jìn)行檢測(cè)并調(diào)整輸液，以避免輸血過(guò)量、輸液過(guò)量及擴(kuò)容過(guò)度。(2)呼吸功能支持：女性在妊娠期呼吸代償功能降低，耗氧量加大，對(duì)于具有插管指征者當(dāng)盡早予以插管，呼吸功能支持的目標(biāo)為保持PaO2≥70 mmHg、SaO2＞0.92～0.95。(3)腦及神經(jīng)系統(tǒng)支持：重度子癇患者神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙的主要因素為抽搐，故合理使用硫酸鎂（一般使用4～6 g硫酸鎂靜推后持續(xù)靜滴）以進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)支持治療；同時(shí)可適宜應(yīng)用苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)靜是神經(jīng)系統(tǒng)支持的另一重要方法；另外，根據(jù)患者實(shí)際情況要進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫等對(duì)癥支持療法。(4)腎臟支持：上述控制血壓及加強(qiáng)液體平衡管理等療法本身即為腎臟支持治療的重要方面；另外，可應(yīng)用持續(xù)性血液凈化療法，以有效清除患者血液內(nèi)的毒素及炎癥介質(zhì)，從而維持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(5)胎盤功能支持：重度子癇孕婦的胎盤血液供應(yīng)處于低灌注狀態(tài)，胎盤功能下降，給予孕婦左側(cè)臥位可消除下腔靜脈受子宮壓迫；降壓治療時(shí)需進(jìn)行控制，避免快速降壓，以利于維持子宮胎盤的正常循環(huán)；同時(shí)合理藥物低分子肝素及阿司匹林等藥物，也可有效改善子宮胎盤血流，利于胎兒血氧的供應(yīng)。

2 結(jié)果

6 例重度子癇并發(fā)DIC及MODS孕婦中，治愈4 例，死亡2例，治愈率66.67%，病死率33.33%；新生兒死亡2 例，病死率33.33%。

3 討論

加強(qiáng)圍產(chǎn)期孕婦保健并及時(shí)治療子癇患者是預(yù)防DIC及MODS的關(guān)鍵[3]。本次研究的6 例患者均為重度子癇所致，其中有2 例孕婦未按時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，當(dāng)病情嚴(yán)重后在基層醫(yī)院救治，由于醫(yī)療條件所限無(wú)法得到有效搶救及治療，結(jié)果當(dāng)此兩位患者轉(zhuǎn)入本院后由于病情延誤而喪失了最佳搶救時(shí)機(jī)，最終死亡。

治療重度子癇并發(fā)DIC及MODS的最根本方法為控制或去除病因、及時(shí)正確治療子癇以防止內(nèi)外源性物質(zhì)進(jìn)入血液[4]。同時(shí)積極、合理的器官支持療法是防治MODS的有效方法，可明顯改善和提高孕婦的臨床預(yù)后。目前，對(duì)子癇的發(fā)病機(jī)制及病因尚未徹底明確，而重度子癇并發(fā)DIC及MODS已經(jīng)屬于妊娠期高血壓病變的危重時(shí)期，終止妊娠是搶救成功的最有效手段[5]；DIC發(fā)生于產(chǎn)前時(shí)，一定要結(jié)合產(chǎn)婦孕周等情況解決好分娩問(wèn)題，對(duì)于未出現(xiàn)宮縮或不能經(jīng)陰道分娩者需及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)以終止妊娠，通過(guò)各種保守療法均無(wú)效者，則需迅速切除子宮，即便孕婦處于休克情況，也需在抗休克治療的同時(shí)實(shí)施子宮切除手術(shù)。

綜上所述，早期診斷、正確治療是重度子癇并發(fā)DIC及MODS搶救成功的關(guān)鍵。治療是否及時(shí)、正確直接決定著搶救成功率，醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者實(shí)施檢查時(shí)需同步進(jìn)行各項(xiàng)急救措施，盡量爭(zhēng)取時(shí)間以避免由于延誤而錯(cuò)過(guò)最佳搶救時(shí)機(jī)。

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