交叉克氏針與張力帶鋼絲治療肱骨髁上骨折60例臨床分析

馬勇

肱骨髁上骨折是指發(fā)生于肱骨干與肱骨髁交界處的骨折。肱骨干肘線與肱骨髁肘線存在30°～50°的前傾角，為發(fā)生肱骨髁上骨折的易發(fā)部位。處理不當易引起患者骨折畸形愈合、肘內(nèi)翻、關節(jié)功能受限和Volkmann缺血性肌攣縮等并發(fā)癥[1]。既往多采用交叉克氏針內(nèi)固定治療，但固定不牢固，易發(fā)生肘內(nèi)翻等并發(fā)癥，術后需較長時間的外固定，關節(jié)功能恢復不佳。選取2007年10月～2010年10月湖南省郴州市宜章人民醫(yī)院收治的60例肱骨髁上骨折患者，采用張力帶與克氏針治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例（男36例，女24例）肱骨髁上骨折患者，年齡6～17歲，平均（11.5±2.6）歲；患者有外傷史，其中車禍傷30例，高處墜落傷18例，鈍器傷12例。所有患者均為新鮮骨折，骨折至就診時間1h～4d。其中伸直型骨折49例，屈曲型骨折11例。Gartland分型：I型8例，II型25例，III型27例。

1.2 治療方法 對于患肢腫脹明顯的患者，入院后行尺骨鷹嘴牽引，待腫脹消退后行手術治療?；贾[脹不明顯，手法復位不佳者，完善術前檢查后行急診手術。采用臂叢阻滯或全麻下手術，患者取仰臥位，患肢外展，取肘外側(cè)切口，然后于內(nèi)側(cè)作一小切口，使骨折易于復位固定及避免損傷尺神經(jīng)。C型臂X線機透視下了解骨折移位情況，行手法復位時，兩名助手屈肘30°下持續(xù)縱向牽引，使骨折端分離，并使后方鼓膜可提供穩(wěn)定的支點。C型臂X線機透視下了解側(cè)方移位情況，糾正旋轉(zhuǎn)畸形，助手把持住前臂并用四指握持骨折近端，拇指置于肱骨內(nèi)外髁后方，同時向前推壓，糾正后方移位。最后屈曲肘關節(jié)，使骨折完全復位。復位滿意后，用2枚1.5～2.0mm的克氏針行交叉固定。然后從內(nèi)上髁處由外上方鉆入1枚克氏針，另外一枚克氏針從外上髁向內(nèi)上方鉆入，使兩枚交叉克氏針穿過對側(cè)皮質(zhì)約5mm，然后于橈側(cè)兩克氏針上繞鋼絲行“8”字型固定，形成張力帶。如近側(cè)克氏針位置過高，可于肱骨上鉆孔，并從該孔穿鋼絲與遠側(cè)克氏針“8”字型鋼絲固定形成張力帶，折彎后剪斷針尾，埋于皮下。術后前臂中立位石膏托外固定，1周后拆除石膏并指導患者行功能鍛煉。

1.3 療效標準 參考李平善等的標準進行[2]，即肘關節(jié)屈伸功能恢復正常，攜帶角正常為優(yōu)；肘關節(jié)屈伸活動度受限≤10°，肘內(nèi)翻≤5°或攜帶角減少為良；肘關節(jié)屈伸活動受限≤30°，肘內(nèi)翻6°～12°為可；肘關節(jié)屈伸活動度受限＞30°，肘內(nèi)翻＞13°為差。

2 結果

本組60例患者，住院時間3～8d，平均4d?；颊?～4周后拆除石膏，X線片確定骨折愈合后拔除克氏針，未見尾針外置感染患者。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月?；颊吖钦劬希闯霈F(xiàn)Volkmann肌缺血攣縮。本組60例患者術后X線片提示骨折解剖復位，克氏針固定位置滿意。按上述療效標準評定，優(yōu)46例，良7例，可7例，差0例，優(yōu)良率88.3%。

3 討論

肱骨髁上骨折為嚴重的肘部損傷，骨折多發(fā)生于由鷹嘴窩、冠狀窩構成的肱骨最薄的部分，復位難度較大。輕度的旋轉(zhuǎn)未矯正即可導致骨折端接觸面積顯著減少，穩(wěn)定性下降。而不糾正旋轉(zhuǎn)移位，則內(nèi)側(cè)骨柱缺乏支撐，可引起骨折遠端向內(nèi)側(cè)傾斜，導致肘內(nèi)翻畸形。肱骨髁上骨折病情復雜，骨折前方骨膜多斷裂，骨折端呈三維畸形[3]，因此骨折移位需從3個平面糾正，方可達良好復位。筆者在復位過程中采用輕柔手法復位，避免使用暴力將殘存的骨膜形成的“合頁”撕裂而造成的復位困難。

采用交叉克氏針加張力帶鋼絲固定治療肱骨髁上骨折，固定效果好，更加符合AO張力帶生物力學特征，可使患者早期行功能鍛煉，利于患肢功能的恢復。采用橈側(cè)鋼絲固定，在使克氏針及鋼絲形成一彈性結構的同時，可有效防止骨折遠端尺偏及尺傾，從而避免肘內(nèi)翻的發(fā)生。采用這種固定方法需在原交叉克氏針固定的基礎上，加用張力帶鋼絲，手術時間稍延長5～10min，使用方便，便于臨床推廣。

手術時需注意：（1）手術中選擇肘外側(cè)切口，使骨折處易于暴露及復位固定，同時可有效避免肱三頭肌損傷所致的肘后粘連，根據(jù)患者骨膜堅韌，骨折后骨折近端有程度不同的壓縮及碎裂，需加行內(nèi)側(cè)切口，避免遠折端尺傾及內(nèi)移，此外內(nèi)側(cè)小切口可很好的保護尺神經(jīng)；（2）鉆入克氏針時注意使克氏針適當偏前，可先在擬鉆入克氏針處鉆透皮質(zhì)，防止鉆入克氏針時滑向尺神經(jīng)溝，采用雙克氏針張力帶固定，可使患者達解剖復位，最大限度恢復前傾角及攜帶角，固定牢固，可早期行肘關節(jié)功能鍛煉，有效減少關節(jié)粘連的發(fā)生，張力帶固定更符合生物力學原理，利于尺側(cè)骨骺的恢復及生長，可消除肘內(nèi)翻的形成因素，避免反復整復而引起的神經(jīng)、血管及軟組織損傷，降低骨化性肌炎及關節(jié)僵直的發(fā)生[4-5]；（3）采用“8”字鋼絲固定時，兩股鋼絲的受力需均勻，鋼絲扭結處應位于肱骨外髁克氏針周圍，方便取出。

綜上所述，采用交叉克氏針張力帶鋼絲治療肱骨髁上骨折，術后患者恢復良好，骨折愈合佳，無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)，使用方便，值得臨床推廣應用。

[1]周榮平，凌強，李太強，等.改良克氏針交叉固定治療兒童復雜肱骨髁上骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8（12）：1179-1180.

[2]李平善，張杰，彭建斌.交叉克氏針加張力帶鋼絲治療兒童肱骨髁上骨折[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志，2005，11（12）：1711-1712.

[3]孫習勇，井新中，王長江，等.橈側(cè)加壓克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療尺偏型肱骨髁上骨折[J].實用兒科臨床雜志，2006，21（7）：429.

[4]曾強.交叉克氏針加張力帶鋼絲治療小兒肱骨髁上骨折[J].青海醫(yī)藥雜志，2007，6（5）：28-29.

[5]湯春泉.改良術式及有序復位兒童肱骨髁上骨折的臨床分析[J].當代醫(yī)學，2010，16（19）：75-76.